急性胰腺炎重症急性胰腺炎诊断治疗的进展.pptx

江西医学院第一附属医院王 崇 文;急性胰腺炎（AP）的发病率显著增多 重症急性胰腺炎（SAP）约占整个急性胰腺炎的10~20% 病情复杂而严重，常合并严重感染和多器官功能衰竭，死亡率高达40~70% 本病的死亡率已降至12%左右;胆石 高脂肪高蛋白饮食、酒精 高血脂、动脉硬化、缺血、低灌注 SOD功能障碍（占34%，Tamasky） 解剖异常 十二指肠降段憩室 胰腺分裂 甲旁亢 骨髓瘤;肉眼及影像学检查无法发现结石 B超、CT、MRCP测不出 过去所谓的特发性胰腺炎，70%由微结石引起 微结石类型 直径4mm???胆石 胆泥 胆色素钙颗粒 胆固醇结晶 碳酸钙微粒 严重性; 急性胰腺炎→病损胰腺组织→激活巨噬细胞等→释放炎症介质→细胞因子网络和免疫功能紊乱→全身炎症综合征（SIRS）及多器官功能衰竭（MOF）;Ranson 分级标准 Glascow 标准 Bank 分级标准 APACHE-II评分标准;Rnason 分级标准;Glascow分级标准;Bank分级标准;传统治疗是基础 中西结合有前途 腹腔灌洗效果好 内镜治疗是突破;疼痛可： 增加胰液的分泌，使胰胆管压力进一步升高 加重Oddi括约肌痉挛 引起或加重休克 可能导致胰-心反射，引起猝死;解痉宁（Bascopin） 苯噻苯酸（Fiaprotenic acid）：强烈抑制外分泌及镇痛，效果可与杜冷丁媲美，有效镇痛时间12小时，连续应用无药物依赖性。 硫酸镁：有解痉镇痛、消除水肿、解除Oddi括约肌痉挛、舒张血管、保护细胞、抗凝、抗氧化等作用。 杜冷丁+阿托品;控制：借助MJ电子泵自己控制药物输注。 配方：吗啡0.1mg/ml+氟哌啶0.1mg/ml+布比卡因1mg/ml，还可用曲马多、杜冷丁等 用法：首次量5~10ml，单次注入量2ml/次，持续输入量1.5ml/h，锁定时间15分钟 减少副作用：可在配方中加入适量的莨菪碱、阿托品、新斯的明等，避免止痛剂的副作用;改善微循环 微循环障碍是引起胰腺坏死的主要原因 快速补液扩容、抗休克 中药（大黄）有增强细胞保护、抗凝、抗血栓的作用，能改善微循环 复方丹参注射液滴入 生长抑素 降低氧自由基的活性 增加抗氧化剂维生素C的含量;我国救治SAP的一大优势，使SAP的死亡率降至16.6% 有利于肠蠕动的恢复，减少肠源性感染，对MOF 有肯定的预防作用 改善腹腔脏器的血供、减少炎性渗出、促进炎症消散 本院用口服50克大黄浸泡液治疗轻症AP，用清胰汤加减治疗SAP取得良好的效果。;选择原则 能透过血-胰屏障 脂溶性高 常用抗生素 头孢类：头孢他定、头孢噻肟 喹诺酮类：环丙沙星、氧氟沙星 硝基咪唑类：甲硝唑、替硝唑 比较理想的联用方案 喹酮类+甲硝唑（替硝唑） 不宜使用氨基糖甙类抗菌素;PPI 40mg iv bid;疗效 改善症状, 减少并发症, 降低死亡率 适应证 轻型AP有轻度出血坏死倾向者 SAP 有重要器官功能衰竭） SAP 有胰性腹水、胸水、感染严重 SAP 手术后合并出血、胰瘘及小肠瘘者 制剂 奥曲肽：0.1mg ih q4-6h, 或 0.25mg ivgtt bid 施他林: 0.25mg ih q1h, 或 0.25mg ivgtt bid;抢救急性出血坏死性胰腺炎的重要措施 Parson 应用腹腔灌洗 晚期胰源性败血症的发生率：57%→30% 因败血症死亡者：43% → 0 IV级或V级病人败血症的发生率：83% → 33% 败血症病人的病死率：33% → 0 我们应用腹腔灌洗 多例出血坏死性胰腺炎病人无1例死亡;急性出血坏死性胰腺炎的基本病理变化 腹膜烧伤，产生大量渗液，导致血容量减少 含酶毒物大量吸收，可诱发脑病和MOF 腹腔灌洗 稀释腹腔液体中胰酶浓度，减轻自我消化 稀释炎性渗出物中的毒素和病原菌，减轻对腹膜的刺激，防止败血症、胰外脓肿的形成 减少酶性毒素的大量吸收，保护重要器官的功能，减低MOF的发生率;脐上置输入导管，脐下置引流导管 腹腔透析 猪尾巴导管;;指征:腹腔穿刺抽出含淀粉酶比较高的腹水 灌洗宜早不宜晚，应在确诊后48小时内进行 灌洗要充分 适时调整灌洗液中的成分，一般不加抗凝剂 灌洗时间一般不短于5天 终止灌洗的指征 症状体征消失 血生化指标正常 放出的灌洗液化验正常 停止灌洗观察1天，若病情稳定再拨管;加贝脂 大豆中提取的小分子胰酶拮抗剂 对胰蛋白酶、缓激肽、纤维蛋白溶酶、脂酶C、凝血酶、磷脂酶A2均有抑制作用 还能松驰 Oddi 括约肌的功能、 抑制活性氧、 增加肝血流量、降低肺动脉压 临床应用能缓解症状降低死亡率 甲基磺酸 ( Nafamostat Mesilate，NM ) 对胰蛋白酶、凝血酶、纤维蛋白溶酶、磷脂酶A2、a2巨球蛋白-胰蛋白酶复合体有很强的抑制作用 用于血