我院胃肠外科抗生素经验性应用.pptxVIP

有胃肠道出血、炎症引起休克症状、肝/肾功能恶化或肝性脑病的情况，伴或不伴肝硬化和腹水，若临床判断无法排除SBP，则应对其进行诊断性穿刺。 诊断明确后，必须立即启动经验性抗生素治疗。 所有患者在开始抗生素治疗前，均应进行腹水培养。 ; 我国氟喹诺酮耐药率较高，应使用第三代头孢菌素。 若为医院获得性SBP以及之前住院曾用抗生素治疗或长期使用抗生素预防，建议使用碳青霉烯类。 应避免间歇性应用抗生素的方案（例如每周一次）。 血培养阳性者需治疗2周，肝病患者尽量不用氨基糖苷类 ;2.继发性腹膜炎：多菌种混合感染常见：肠杆菌科细菌（大肠埃希菌，克雷伯菌属，肠杆菌属）；拟杆菌（尤其在下消化道穿孔）；铜绿假单胞菌；其他有肠球菌（无须覆盖），不动杆菌 轻、中症：头孢他啶+甲硝唑、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦钠、厄他培南 重症：碳青霉烯类、替加环素 青霉素头孢菌素过敏者：莫西沙星;病例分析 一 14686 男性，71岁 6月前于新疆医科大学附属肿瘤医院确诊胃癌，6.21日予放疗，于2016年10月—12月再行4周期化疗，化疗方案“紫杉醇脂质体+替吉奥” ，化疗后未见明显骨髓抑制，有I度胃肠道反应，给予对症治疗好转出院，2天前突发中上腹部疼痛，持续性疼痛，伴有恶心、呕吐症状，入新疆医科大学附属肿瘤医院12.21日入我院。 ;辅助检查：（新疆医科大学附属肿瘤医院）腹腔CT示：①贲门、胃底、胃体癌 突破浆膜层，局部胃壁增厚；②病变胃壁贲门部包裹性积液，提示穿孔可能；③心包腔中-大量积液；④两肺斑片影，考虑炎症；⑤两侧胸腔少量积液；合并中度贫血。; 查体：T36.7℃，P95次/分，R23次/分，BP110/70mmHg，腹肌紧张，全腹可触及多发小结节，最大直径约2cm，质硬，不伴触痛，触腹肌紧，呈板状腹，全腹部压痛阳性，反跳痛阳性，中上腹部为甚。 既往史：2008年乌鲁木齐军区总院行胆囊切除术病史，2010年外院行眼部手术病史，发现乙型肝炎病史多年。 患者消瘦体型，平素健康状况良好，有药物过敏史。; 确定诊断：胃癌穿???；急性弥漫性腹膜炎；贲门-胃底-胃体中-低分化腺癌 cT4aNxM1 Iv期；腹膜后淋巴结继发性恶性肿瘤；肝继发性恶性肿瘤；左侧肾上腺继发性恶性肿瘤；心包中-大量积液；心包继发性恶性肿瘤；双侧甲状腺囊肿；慢性病毒性乙型肝炎；中度贫血；双肺肺炎；双侧胸腔积液；心律失常-窦性心动过速；中量恶性腹水；急性不全性肠梗阻；胰腺转移性恶性肿瘤; ;不建议使用氨苄西林 / 舒巴坦，因为社区获得性大肠埃希杆菌对其耐药率高 由于大肠埃希杆菌对氟喹诺酮类耐药率不断增加，应系统评价当地耐药及药敏情况 不建议使用头孢替坦和克林霉素，因为脆弱类杆菌群对它们的耐药检出率正不断升高 不建议经验性应用氨基糖苷，毒性较大 不覆盖肠球菌及真菌;抗肠球菌治疗 有病原学结果者 术后感染的患者；以前接受过头孢菌素或其他选择性作用于肠球菌属的抗菌药物治疗患者；免疫功能受损的患者以及有血管性心脏病或有血管内人工假体材料的患者。 最初的经验性抗肠球菌治疗应针对粪肠球菌。根据药敏试验选择可能敏感的抗生素，包括氨苄西林、哌拉西林 - 三唑巴坦和万古霉素。 耐万古霉素粪肠球菌选用利奈唑胺等 ;;;用药：头孢哌酮钠舒巴坦钠 3g q8 12.22-12.26 头孢唑肟钠 2g q12 01.07-01.13 初始抗菌药物应用选择分析： 患者情况：（1）有药物过敏史，具体药物不详 （2）存在胃恶性肿瘤及穿孔，应覆盖混合菌 （2）有紫杉醇应用史但未出现粒缺状态 （3）无反复感染及使用抗生素史 （4）患者有乙肝病史，大肝:谷丙转氨酶 127 ↑ U/L，谷草转氨酶 158 ↑ U/L;两药比较： 头孢哌酮钠舒巴坦钠与头孢唑肟钠抗菌谱相似，前者对铜绿假单胞菌活性稍强，后者对肺炎链球菌活性稍强，后者的抗菌谱可覆盖厌氧菌；肝功能损害时前者需酌情减量。 相同点：同时两药都可能导致维生素K缺乏，慎用于恶病质患者，同时该患者肝功较差，监测凝血功能。 凝血全套:凝血酶原时间 14.6 ↑ sec ;患者入院至出院感染指标变化趋势; 存在问题： 疗程过短，腹膜炎 确切感染的抗微生物治疗应限于 4~7 天（除非难以达到充分的感染源控制）；肺炎 热退后2~3天且主要呼吸症状明显改善 12.28日：心慌、胸闷症状加重 01.12日：痰培养阴性 ;病例分析 二 229602 男 49岁 患者自诉12.23日12时开始无明显诱因出现下腹部疼