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慢性肾脏病的长期阻断治疗方案 慢性肾脏病的长期阻断治疗方案 慢性肾脏病的长期“阻断治疗方案” 上海明珠肾病医院专家王培顺介绍 中医名家之后，幼承祖训，世代悬壶。毕业于潍坊医学院，后攻读于北京医科大学。博士生导师，曾获国家最高医学成就奖，被推崇为“中国肾脏病理学权威”。 引言 对慢性肾脏病病人来说，大量蛋白尿的持续存在是发展到终末期肾衰竭(估算肾小球滤过率eGFR 九十年代，Ramipril Efficacy in Nephropathy (雷米普利在肾病治疗中的功效，REIN) 研究发现，非糖尿病类型的慢性肾病病人，短期的尿蛋白下降预示着较慢的GFR 下降率，以及长期发展到肾衰的风险降低。该研究同时还发现，尿蛋白下降的这一效果独立于血压控制，这表明降低尿蛋白本身就有特定的保护肾脏的作用。随后，研究不断发现在慢性肾脏病的治疗中，只要尿蛋白得到下降，则均可以有效地减慢GFR 的下降速度。蛋白尿最少的病人肾功能的下降速度也最慢。因此应尽可能地减少尿蛋白以中止(halt)或防止(prevent)肾脏病的发展。 对于降低尿蛋白这一目标来说，有数个方法可用。在严重疾病如癌症和艾滋病的治疗上，针对同一目标如癌细胞或病毒复制综合使用不同疗法，已大大改善治疗结果。类似地，使用所有可用方法的多模式干预疗法瞄准尿蛋白一起开火，应该也是对慢性肾脏病患者的肾脏进行最好保护的合理措施。老鼠实验中获得的数据支持这一假设。同时，在一位有着大量蛋白尿和快速恶化肾功能的年轻女孩身上，联合使用此类多模式干预疗法加上一种ACEI(推荐的血压控制剂量) 的治疗，使其蛋白尿降到正常以及GFR 得以稳定的发现也表明，这一假设是可行的。因此，我们将该多模式干预疗法成文化，形成一份干预协议，即“阻断治疗”方案。 治疗 接受阻断治疗的病人中，每一治疗步骤的实施都基于预先确定的顺序，直到24小时尿蛋白下降到0.3g ，或者病人因为安全/接受性等问题而退出治疗(见“安全性评估和退出规则”一节) 。最先使用的是固定剂量(5mg/d)的ACEI(雷米普利) ，后备的是其它ACEI 、ARB 、醛甾 酮拮抗剂以及钾稀释利尿剂等。若病人对雷米普利耐受良好，则雷米普利剂量增加到 10mg/d。1个月后，增加固定剂量的一种ARB(科素亚50mg/d);若病人继续耐受，则剂量增加到100mg/d。然后这两种药物维持联合使用，根据血压以及耐受情况调整剂量(雷米普利 2.5~20mg/d;科素亚50~200mg/d)。3个月时，若病人心率60bpm以及未接受β 拮抗剂治疗的病人开始服用固定剂量(80mg/d)非二氢吡啶类钙通拮抗剂CCB 异搏定，若耐受，则增加剂量到120mg/d。三个月后，开始服用固定剂量(10mg/d)的阿伐他汀，若耐受，则增加剂量到20mg/d(该剂量未见管型蛋白尿报告) 。然后每隔3到6个月对病人进行随访。 治疗组和对照组的基线特征、GFR 下降率、肾衰发生率 在平均60(36到72) 个月与39(20到55) 个月的随访治疗中，治疗组的平均估算GFR 下降率(eGFR)为-0.17ml/min (每月每1.73m2)[范围：-0.32到-0.01]，比对照组显著要低(每月每1-0.56m2)[范围：-1.07到-0.23]。治疗组2位病人(3.6%)、对照组17位病人(30.4%)发展到了肾衰期(风险比率HR 0.092)。即使在进行性别、年龄、基线肌酐以及尿蛋白的调整后，对照组病人的肾衰风险也明显高于治疗组(HR 0.027;95% )。与基线值相比，SBP 与DBP(血压) 、血清胆固醇以及尿蛋白在治疗组中下降得比对照组更明显、更具持续性。 基于蛋白尿控制范围的比较分析 最后24小时蛋白尿=1g、=0.3g而3g。最终蛋白尿=1g病人的平均GFR 下降率是每月每1.73m2为-0.28ml/min(范围-0.42 ~ -0.17) ，=0.3与=1g的病人组中。 预计发展到ESRD 的时间 治疗组与对照组发展到ESRD 的时间比较 基于每个病人的基线eGFR 值和随访治疗时测量的Delta GFR，治疗组观察期(最长72个月) 内没有发展到ESRD 的病人，在预期寿命(男75岁; 女80岁) 内也不会发展到ESRD ，而对照组则有三位病人会发展到ESRD(每1.73m2为eGFR 参加阻断方案前后比较 基于每个病人的基线eGFR 值和他们参加阻断方案之前所测量的GFR, (若不参加阻断方案) ，病人们平均(IQR)7.5年(4.4~11.2)将发展到ESRD(GFR每1.73m2为10ml/min)。有15位(6