传染病报告卡乙肝附卡.pdf

中华人民共和国传染病报告卡 卡片编号： 报卡类别： 1 、 初次报告 2 、订正报告 患者姓名： （患儿家长姓名： ） 身份证号： 性别： 男 女 出生日期： 年 月 日（如出生日期不详，实足年龄： 年龄单位： 岁 月 天） 工作单位： 联系电话： 户籍属于： 本县区 本市其他县区 本省其它地市 外省 港澳台 外籍 现住址（详填）： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号） 户籍地址： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号） 患者职业： 幼托儿童、 散居儿童、 学生（大中小学）、 教师、 保育员及保姆、 餐饮食品业、 公共场所服务员、 商业服务、 医务人员、 工人、 民工、 农民、 牧民、 渔（船） 民、 海员及长途驾驶员、 干部职员、 离退人员、 家务及待业、 不详、 其他（ ） 发病日期 ： 年 月 日（病原携带者填初检日期或就诊时间） 诊断日期 ： 年 月 日 时 死亡日期 ： 年 月 日 病例分类 ：(1) 临床诊断病例、 实验室确诊病例、 疑似病例、 病原携带者、 阳性监测结果 (2) 急性、 慢性（乙型肝炎、丙肝、血吸虫病填写） 甲类传染病： 鼠疫、 霍乱 乙类传染病： 传染性非典型肺炎、 艾滋病、 HIV 、病毒性肝炎（ 甲型、 乙型、 丙型、 戍型、 未分型）、 脊髓灰质炎、 人感染高致病性禽流感、 甲型 H1N1流感、 麻疹、 流行性出血热、 狂犬病、 流行性乙型脑炎、 登革热、炭疽（ 肺炭疽、 皮肤炭疽、 未分型）、痢疾（ 细菌性、 阿米巴性）、肺结核（ 涂阳、 仅培阳、 菌阴、 未痰检）、伤寒（ 伤寒、 副伤寒）、 流行性脑脊髓膜炎、 百日咳、 白喉、 新生儿破伤风、 猩红热、 布鲁氏菌病、 淋病、梅毒（ Ⅰ期、 Ⅱ期、 Ⅲ期、 胎传、 隐性）、 钩端螺旋体病、 血吸虫病、 疟疾（ 间日疟、 恶性疟、 未分型） 丙类传染病 * ： 流行性感冒、 流行性腮腺炎、 风疹、 急性出血性结膜炎、 麻风病、 流行性和地方性斑疹伤寒、 黑热病、 包虫病、 丝虫病， 除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、 手足口病 其他法定管理以及重点监测传染病： 非淋菌性尿道炎、 尖锐湿疣、 生殖器疱疹、 水痘、 恙虫病、 风生殖道沙眼衣原体感染、 肝吸虫病、 森林脑炎、 结核性胸膜炎、 人感染猪链球菌、 人粒细胞无形体病、 不明原因肺炎、 不明原因、 发热伴血小板减 少综合征、 AFP 、 其它 订正病名： 退卡原因： 报告单位： 联系电话： 报告医生： 填卡日期 * ： 年 月 日 时 备注： 乙肝病例附卡（报告乙肝时需填本栏项目） 一、 HBsAg阳性时间：□ 6 个月 / □6 个月内（包括 6 个月）由阴性转为阳性 / □既往未检测或结果不详 二、首次出现乙肝症状和体征的时间： 年 月/ □无症状