慢性充血性心力衰竭的诱因 [慢性充血性左心衰竭用药方案] .docx

PAGE PAGE 1 慢性充血性心力衰竭的诱因 [慢性充血性左心衰竭用药方案]  　　 　　近年来，慢性收缩性心力衰竭的治疗概念有了根本性的改变。目前认为神经激素一细胞因子系统的长期、慢性激活促使心室重构造成心功能恶化。治疗的关键是阻滞神经激素、阻断心室重构的恶性循环，从短期的、血流动力学／药理学措施转变为长期的、修复性策略，以改变衰竭心脏的生物学性质。常规治疗包括：血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)加或不加利尿剂；病情稳定的NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级患者，加用β受体阻滞剂；重度心力衰竭患者加用醛固酮拮抗剂；症状不能控制者加用地高辛。硝酸酯类药物缺乏治疗心力衰竭有效的证据，又极易产生耐药性，因而不宜用于慢性心力衰竭的长期治疗。 　　 　　处　方 　　卡托普利片12.5mg×100片 　　Sig.12.5mg，po，tid 　　美托洛尔片50mg×40片 　　Sig.25mg，po，bid 　　呋噻米片20mg×40片 　　Sig.20mg，po，qd～rid 　　螺旋内酯片20mg×40片 　　Sig.20mg，po，qd～tid 　　地高辛片O.25mg×14片 　　Sig.O.125～0.25mg，po，qd 　　 　　处方依据 　　目前5种药物被视为心力衰竭标准治疗必不可少的药物，包括血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、β受体阻滞剂、襻利尿剂、醛固酮拮抗剂及地高辛。血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂是神经内分泌拮抗剂，可防止心室重构，预防心力衰竭发生。襻利尿剂减少心脏容量负荷，在改善症状和心功能状态方面有明显效果。 　　血管紧张素转换酶抑制剂 这是第一类被证明能降低心力衰竭患者总病死率的药物，目前认为是NYHA心功能Ⅰ～Ⅳ级心力衰竭患者治疗的基石。所有其他的神经内分泌拮抗剂、利尿剂、地高辛都必须在其治疗的基础上应用。血管紧张素转换酶抑制剂被公认为AMI后防治左室重构和心力衰竭的首选药物。主要有卡托普利、伊那普利、赖诺普利、雷米普利、苯那普利、拉普利和佩哚普利等。其疗效在数周或数月后才起效，即使症状未改善，仍可降低疾病进展的危险性。一般与利尿剂联合应用。无液体潴留时单独使用或与β受体阻滞剂联用。 　　曾有血管神经性水肿、无尿性肾功能衰竭或妊娠妇女为禁忌证。双肾动脉狭窄者、血肌酐水平＞225.2μmol/L(3 mg/d1)者、血钾＞5.5μmol/L或收缩压＜90mm Hg者慎用。低血压者需要在血流动力学稳定后从小剂量开始使用，1～2周后需复查肾功能、电解质，酌情逐渐增大到最大耐受量，长期维持使用。对血管紧张素转换酶抑制剂类绝对禁忌者可使用血管紧张素受体拮抗剂，即“沙坦”类。动物实验表明，氯沙坦3 mg/(kg?d)与伊那普利l mg/(kg?d)都能抑制左室肥厚，改善左室收缩功能，防治心室重构。目前ARB用于血管紧张素转换酶抑制剂类过敏或不能耐受的急性心肌梗死及心力衰竭患者，包括氯沙坦50～100 mg，po，qd；缬沙坦80～160 mg，po，qd；泰米沙坦和肯迪沙坦等。 　　β受体阻滞剂本类药物适用于所有NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ级，病情稳定，LEVF＜40％者。目前的研究已证明，第二代选择性β1受体阻滞剂――美托洛尔或比索洛尔与第三代非选择性β/α受体阻滞剂――卡维地洛、布新洛尔长期治疗慢性收缩性心力衰竭可改善临床症状、左室功能、运动耐量，降低病死率和再住院率。其对心力衰竭的疗效已不能简单地认为是恢复正常β肾上腺素能信号通路、β受体数目和功能。β受体阻滞剂用于心力衰竭治疗时，应尽早从小剂量开始使用，美托洛尔6.25 mg、比索洛尔1.25 mg、卡维地洛3.125 mg，bid，根据心率、血压、心力衰竭临床症状逐渐调整剂量(一般1～2周剂量加倍)，直到最大耐受剂量长期维持(美托洛尔可用到50 mg，po，rid)。但清醒静息时心率不宜＜55次／分。应避免突然撤药。一般在用药后2～3个月症状开始改善，若病情加重需减少剂量，并加用静脉磷酸二酯酶抑制剂纠正心力衰竭。支气管哮喘性疾病、心动过缓、Ⅱ度以上房室传导阻滞、有明显液体潴留者忌用。 　　利尿剂 利尿剂通过抑制肾小管钠或氯的重吸收遏制心力衰竭时的钠潴留，减少静脉回流而减轻肺瘀血。治疗慢性心力衰竭的常用利尿剂有襻利尿剂，如呋噻米；作用于远曲小管的噻嗪类利尿剂，如氯噻嗪和氯噻酮(双氢克尿噻)；以及保钾利尿剂，如螺内酯(安体舒通)、氨苯蝶啶、阿米洛利。抗醛固酮制剂及蝶啶类保钾利尿剂常与前两类联合应用。在数小时或数天内就可改善症状，是惟一能够最充分控制心力衰竭液体潴留的药物。恰当地使用利尿剂是任一有效治疗心力衰竭措施的根本。所有心力衰竭NY-HA心功能Ⅱ～Ⅳ级伴有液体潴留患者均应使用，以体重每日减少O.5～1