购买城乡医保对村民有什么利益【医院适应医保要求寻求三方利益平衡点的思考】.docx

PAGE PAGE 1 购买城乡医保对村民有什么利益【医院适应医保要求寻求三方利益平衡点的思考】 　　 　　[摘要] 目前，以社会统筹和个人账户相结合的城镇职工基本医疗保险制度已在全国范围内普遍建立，中国城镇基本医疗保险改革平稳推进，已经取得了瞩目的成果。社会统筹和个人账户的性质以及定点医疗机构、参保患者、医疗保险经办机构三方（简称医方、患方、保方）面对节约和效率有着不同的态度。本文从三方的主要职能和目的、要求、 个人账户和社会统筹的性质不同，探讨了医院在履行政府赋予职责的同时，要加强管理，减少损失，寻求三方利益达到平衡的几点看法。 　　[关键词] 医保；三方利益；平衡点 　　[中图分类号]R19[文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2021）10（a）-128-02 　　 　　在“看病贵”和“看病难”的问题进入政府工作报告以后，相关问题的讨论不断升温，参与者之多、涉及问题之广泛均达到空前规模，出现了社会公众参与公共政策制定的空前民主局面。 党的十六大报告也明确指出：“建立健全同经济发展水平相适应的社会保障体系，是社会稳定和国家长治久安的重要保证。” 目前，以社会统筹和个人账户相结合的城镇职工基本医疗保险制度已在全国范围内普遍建立，中国城镇基本医疗保险改革平稳推进，已经取得了瞩目的成果，参保群体不断扩大，已经覆盖到国家机关、事业单位、各类企业和灵活就业人员等群体。本文试对社会统筹和个人账户的性质以及定点医疗机构、参保患者、医疗保险经办机构三方（简称医方、患方、保方）面对节约和效率的不同态度进行一些简单思考，并在怎样加强医保费用管理的基础上，就寻求三方利益平衡点问题与读者一起探讨。 　　 　　1 对节约和效率的态度不同 　　 　　有个叫费里德曼的外国人曾经对节约和效率的关系讲了4种情况：①花自己的钱办自己的事，既讲节约，又讲效率；②花自己的钱办别人的事，只讲节约，不讲效率；③花别人的钱办自己的事，不讲节约，只讲效率；④花别人的钱办别人的事，既不讲节约，又不讲效率。这样说法符合人类社会利益决定行为基本规律。追求自身利益(含社会利益)的实现，应当是支配人们社会实践的内在动力。 　　 　　2 个人账户和社会统筹的性质不同 　　 　　2.1 个人账户的使用归个人支配 　　从一定意义上说，其支付和结存纯属私人行为，构成为家庭理财的一个重要部分，是保障参保人合法权益的重要方面。因其仅限于门诊且实行永久性结余归己，超支不补，上述花自己的钱，给自己办事的既讲节约又讲效率原则，可以得到有效体现，也符合医保制度设计要求的建立个人利益驱动机制、充分调动个人节约积极性的初衷。从本地的实践看，个人账户的管理，确实相对容易，也沉淀了相当数额的资金。保方在向医方支付“个人账户”部分时，基本遵循“按实拨付”原则。医院垫付的费用，可以按期足额收回，不存在医院蒙受损失的问题。医患保三方基本上没有矛盾纠葛。个人账户的建立具有划时代的意义，在基本医疗保障上发挥着不可替代的作用。 　　2.2 社会统筹由保方集中控制，统筹安排，统一支付 　　社会统筹是指根据基金筹集上的固定性、强制性，同一时期参保人总体就医需求均衡的不可能性和个体医疗需求预期的不确定性建立的，由保方集中控制、统筹安排、统一支付的财政性医保基金，是城镇职工的保命钱。主要用于参保人住院和门诊大病补贴等，是基本医疗保险制度的核心，也是管理的难点、重点。其成功与否，成为医疗保障体系能否正常运转的关键。 　　 　　3 三方的主要职能和目的要求不同 　　 　　保方的主要职能是基金筹集、费用审核和监督；协调各方利益，力求收支平衡；发现和汇集医保实践中出现的问题，修补完善政策“缺陷”，确保一方平安。但是，在实际操作中会与医方产生较大矛盾。在基金数额一定，采用“放开定点、按需就医、医方垫付、限额拨付、超支不补”模式下，医院超支势成必然，并且是在“政府行为”这面大旗下阳光操作，具有充分的合法性和强制性。医保机构的刚性化支付方式，其实质是有限的基金筹集无法满足不断增长的医疗需求的矛盾，表现形式上则把矛盾的焦点汇集到了医院。医院由后台到了前台，担负起了本应保方履行的职责。这种职责，既包括要实施对医保费用进行初始审核控制，又包括要承担费用超支的经济责任。保方这里把“事”转出后，就成了花自己的钱，办别人的事，只讲节约，不讲效率。这是由其“收支平衡”职能决定的。用较少的钱把医疗保障办下去，是保方的基本目标。 　　患者的主要目的是得到较好的医疗服务，病治好，恢复健康，个人负担的费用越少越好，最好百分之百地由统筹支付。通常情况下，用统筹部分为本人支付的越多，也越显满意；至于统筹基金的节约与超支，他们一般不大关心；保方能否实现收支平衡和医方蒙受的损失大小全都与己无关。所以，参保者是花别人的钱，由