医保管理与应用培训.pptx

医保管理与应用培训医保办2012年8月第一部分 门诊管理一 明确患者身份1.市医保（沈阳市医疗保险管理局） 市职工医保 市居民医保2.省医保（辽宁省社会保险事业管理局） 省职工医保 省工伤保险 省企离休3.铁路医保（沈阳铁路医保中心） 铁路职工医保 铁路家属医保4.异地医保5.新型农村合作医疗各类别的参保范围不同、保障方式不同、医疗待遇不同。二 门诊就医管理要求1.病人持卡挂号就医。2.门诊医生核对人、卡、证、册是否相符。3.如需退门诊费用，先退费再入院。4.按照医生权限接诊，凡越权限开具处方或冒名开药者按每次违规处罚500元处理。 5.省企离休患者由专职医生管理，其他科室会诊。如有需要只能开具节假日期间所需药量。三 明确门诊医生所需填表格及注意事项（收入院）1.住院首页（身份证号、医保编号、ICD主码）2.《住院患者保险类别确认书》 《沈阳市医疗保险患者住院告知书》3.及时完整在《就医手册》上书写入院记录。4.填写《ICDⅡ类码住院备案表》、《沈阳市城镇职工医保门诊统筹手术病种备案表及沈阳市尿毒症透析门诊规定病种备案表》，如为本院职工住院需填写《辽宁省省直医疗保险参保人员入院审批表》以上情况持表经医保办审批后方可收入院治疗。5.患者出院后15日内不能以同一病种再次入院。第二部分 住院管理一 办理入院常遇到的问题？1.患者医保IC卡丢失、损坏? 患者先自费入院，患者或家属立即持《住院首页》、患者身份证原件、复印件（代办者身份证原件、复印件）到医保局办理挂失补卡手续后转医保待遇。2.患者医保欠费封锁? 患者未按时交纳保险费用不享受住院待遇，需将欠缴金额足额存入盛京医疗保险缴费卡内，沈阳市医保局系统于每月20日后统一扣款，自缴费到帐次月起，享受医疗保险待遇。 3.身份证上的名字与医保卡不符？ 自费住院，持《住院首页》、医保卡、就医手册、身份证原件到沈阳市医保局办理个人信息变更业务后转医保待遇。 4.如果办理住院，医院是否把医保卡里的钱扣除？ 住院医疗费用的结算和报销，和卡内是否有余额及余额的多少并没有直接的关系。参保人持医保IC卡住院，只要IC卡可以正常使用，即可获得统筹基金的报销待遇。如卡内有余额，可以替代现金支付应由个人负担的自负比例费用。5.什么是“门槛费”？ 统筹基金的“起付标准”，即通常所说的住院的“门槛费”，指在统筹基金支付参保人员住院医疗费用之前，按规定必须由个人负担医疗费用的一定额度。三级定点医疗机构为市医保、铁路医保800元、省医保600元。（一年内多次住院，起付标准每次递减15%，但最多不超过2次。）6.恶性肿瘤患者入院要求？ 对于以恶性肿瘤诊断入院的市医保患者，医生须告知患者持首页到医保办审核登记后，再到住院处办理入院手续，否则将影响恶性肿瘤二次住院的患者免起付线政策的执行。省医保以上次出院识别码10528的录入来判定是否减免此次门槛费。7.什么样的患者不能以医保身份入院？ 因违法犯罪、打架斗殴、酗酒、吸毒、自杀、故意自伤自残等造成伤残及有责任主体的其它意外伤害不能以医保身份住院。8.同一病种十五日内二次入院？ 患者出院十五日内因同一疾病需要再次入院，费用由医院自行负担，医保局不在担负。9.医保管理依据1）《医保药品目录》2）《医保诊疗项目和医疗服务设施项目目录》3）《医保ICD病种编码目录》 包含:《医保ICD病种目录》Ⅰ类码用于住院；Ⅱ类码为限制住院病种，需要填写《备案表》方可住院。 《医保ICD识别码病种目录》 《医保ICD手术码病种目录》二 病房接诊注意事项1.经治医生需核对《住院患者保险类别确认书》《患者住院告知书》《医保就医手册》入院记录是否完整。2.省市《医保就医手册》、铁保《医疗保险证》在医生办公室统一管理。3.经治医生需检查《医保就医手册》上身份证复印件是否粘贴完整。4.护士按医保标识要求填写床头卡、一览表。（省保“兰卡”，市保“绿卡”） ，市医保病房需悬挂《公示板》。5.核对本院职工在本院住院和省直无卡人员（如省安全厅人员等），是否填写《辽宁省省直医疗保险人员入院审批表》，并已送医保办备案。医保办需在三日内传真至省社保局。 附表：8辽宁省省直医疗保险参保人员入院审批表姓名性别身份证号单位名称在职退休住院号住院诊断科别床号门诊检查记录： 门诊医师（签）章 年 月 日门诊部主任意见（签）章 年 月 日 医保科（处）意见（签）章 年 月 日 注：此表在省直参保人员发生住院时，由门诊医师填写后，交门诊部主任审核并（签）章，再报本院医保科（处）审批并盖章后方可入院，由医保科在当日（电传报省社会保险事业管理局备案，未按上诉手续办理上报的省直定点医院，省社保局将处以500元处罚。 三 参保