医保政策培训教材.pptx

关注医保 理性就医 健康生活***市医疗生育保险管理服务局2015年7月主要内容目 录CONTENTS一职工基本医疗保险制度二职工基本医疗保险征缴三职工基本医疗保险待遇四生育保险政策理性就医 降低自负五一、城镇职工基本医疗保险制度 城镇职工基本医疗保险制度是国家和社会为保障劳动者基本医疗需求的一种社会医疗保险制度。一、城镇职工基本医疗保险制度工人自发筹集资金用于生病时的开支不稳定 小范围抵御风险能力低国 家 筹 集 中世纪，西欧，工厂工资低，工作环境恶劣，流行疾病、工伤事故。一、城镇职工基本医疗保险制度覆 盖 范 围双方负担：参保费用由单位和 个人共同负担，医疗费用个人适当分担基本保障：基本医疗保险的水平要和中国目前的生产力发展水平相适应，筹资水平要根据财政和企业实际承受能力确定 统帐结合： 统筹基金：主要支付住院 或大额医疗费用 个人账户：主要支付本人门诊 或小额医疗费用 广泛覆盖：基本医疗保险制度覆盖所有用人单位和职工基本原则：基本保障、广泛覆盖双方负担、统帐结合一、城镇职工基本医疗保险制度用人单位参保人员一、城镇职工基本医疗保险制度法律责任和义务用人单位的法律责任和义务一、城镇职工基本医疗保险制度 1、严格按规定办理参保，并真实填报实际缴费工资总额和参保人数，不得瞒报、少报，漏报。 2、及时缴纳基本医疗保险费。用人单位不参加医疗保险的处理一、城镇职工基本医疗保险制度 用人单位不办理社会保险登记的，由社会保险行政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴社会保险费数额1—3倍的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处500元—3000元的罚款。参保单位未按时缴费的处理一、城镇职工基本医疗保险制度停 卡下达限期催缴通知补缴开 卡不及时缴纳社保费逾期不缴或补足查询银行存款账户申请强制划拨保费存款账户不足未足额缴纳且未提供担保要求单位提供担保签订延期缴费协议申请人民法院扣押、查封、拍卖财产抵缴参保单位未按时缴费的处理一、城镇职工基本医疗保险制度注意： 1、欠费停卡期间所发生的医疗费用不予报销，由单 位负担。 2、欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由有关行政部门处欠缴数额1—3倍的罚款。参保人的法律责任和义务一、城镇职工基本医疗保险制度 遵循基本医疗保险各项管理制度，如有下列行为之一者，除由市医保局追回所发生的医疗费用外，还将由劳动保障行政部门视情节轻重依法处罚，构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。 （1）将本人医疗保险病历本、卡转借他人就诊的； （2）用他人医疗保险病历本、卡就诊的； （3）私自涂改处方、费用单据，虚报冒领医疗费的。一、城镇职工基本医疗保险制度案例：衡阳24岁尿毒症女孩用假发票骗保42万 2013年9月12日，作为第一被告，衡山县人民法院以诈骗罪判处聂水华有期徒刑六年，并处罚金10万元；哥哥聂志军因在假释期间被判处三年有期徒刑，并处罚金5000元。父亲聂炳光被判处有期徒刑二年，缓刑二年，并处罚金4000元。对涉案亲友、邻居也分别判处二年有期徒刑至5000元罚金不等的刑罚。 因需要定时进行血液透析，聂水华目前被批准保外就医。24岁的聂水华被查出患上尿毒症。为了求生，她用虚假的住院资料和发票，套取了新型农村合作医疗补偿金42万余元。 二、城镇职工基本医疗保险征缴（一）征缴费率二、城镇职工基本医疗保险征缴用人单位：上年度本单位职工工资总额的8%职工个人：上年度本人工资收入的2%小微企业：单建统筹、不建个帐；单位6%，个人不缴。大病医疗互助费120元/人.年（含单位退休人员）在年度内首次计算保费时按年一次性缴纳,原则上由个人承担,有条件的可由单位负担。 （一）征缴费率二、城镇职工基本医疗保险征缴用人单位职工年平均工资总额为统筹地区上年度职工平均工资总额300%以上的部分不作缴费基数，低于60%的以60%作为缴费基数；工资总额指全部性收入计时、计件工资、奖金、津贴和补贴、加班工资、特殊情况下支付的工资等）（一）征缴费率二、城镇职工基本医疗保险征缴失业人员：失业保险经办机构统一办理，个人不缴。灵活就业人员：按统筹地区上年度职工社会平均工资的5%，由个人全额缴纳基本医疗保险费，不建立个人医疗账户。（二）缴费年限二、城镇职工基本医疗保险征缴 最低缴费年限： 男性：30年 女性：25年 计算方法： 视同缴费+实际缴费（不低于10年）=最低缴费 2003年1月1日以前在行政机关、事业单位、社会团体以及国有企业、县以上集体企业工作但未参保缴费的正式职工，符合国家规定的连续工龄或工作年限；退役军人的军龄均作为视同缴费年限。男视同缴费年限不超过20年，女不超过15年缴费年限不足应补缴或继续按在职人员缴费视同缴费（二）缴费年限二、城镇职工基本医疗保险征缴案例： 王某（男），1986年3月在