医疗质量持续改进与核心医疗制度管理.pptx

新疆医科大学第二附属医院 医务部 史树银;一、当前医疗质量存在的突出问题;;;（2）、查房制度落实不到位 个人方面：经治医生不能做到每日至少2次的查房，节假日让其他医生代查，甚至三天见不到医师； 上级医生不按时查房或查房流于形式，只听下级医生的口头报告，既不对病人检诊，也不检查下级医生的病历； 科室方面：普遍存在对三级查房重视不够的现象，其中手术科室往往只注重本专业情况，缺乏对病人全面、系统的体检和分析，缺乏鉴别诊断，从而造成漏诊误诊；非手术科室存在过分注重理论知识而忽略病人实际情况，使三级查房起不到真正解决临床实际问题的作用。 ;（3）、病历内涵质量不高 表现在：①首页填写不规范，空项、漏项较多心；②记录描述不详实，要素不全，甚至诊断当主诉，现病史中主要症状描述不准确，层次不清晰。如感觉应以过敏、减退、消失描述感觉障碍情况，运动应以肌力等级描述运动障碍情况，而一些病案均以”障碍”描述感觉和运动状况，不准确；③诊断名称不准确，有的把疾病的症状、体征、检查结果当诊断，有的排列无序、主次颠倒；;（3）、病历内涵质量不高 ④病程记录不按规定时限完成，记录内容简单，对异常检验检查结果缺少必要的分析、判断，对病情变化和处理措施记录不及时；⑤小结记录不完整，转科记录、阶段小结和死亡讨论记录等内容简单，不能反映治疗情况、目前状况和下一步治疗措施；⑥知情同意不确认，特殊检查、治疗和手术方式改变，以及病危通知无家属签字确认；⑦电子医嘱签名不及时；⑧检查项目不全；对检查结果不正常的病人，缺少必要的进一步检查，或治疗后复查；⑨质量评定不严格，科主任对病历等级评定把关不严，所有出院病历均评定为甲级病案。 ;（4）、病例讨论制度落实不认真 表现在术前病例讨论对于合并其它疾病，或涉及其它专科时，往往协作和配合不够，甚至有的将择期手术按急诊实施，回避术前讨论；疑难病例讨论走过场，只有科主任、上级医师和管床医师参加，其余相关人员不参加或静坐无言；死亡讨论未在规定时限内完成。讨论质量不高，材料准备不充??，病情介绍没重点，重要的检查检验结果无分析，不能深入分析死亡原因，更没有经验教训可谈。;（5）、会诊制度落实不规范 表现在会诊医师资历达不到要求，包括安排主治医师以下人员承担院内会诊，特别是让刚刚单独值班（或轮转）的住院医师参加急诊会诊，使得会诊质量不高，耽误病人诊疗；会诊时限达不到：普通会诊应在48（24）小时内完成，急诊会诊须在10分钟内到达。 （6）、值班制度落实不严格 表现在值班医生缺位，导致病人病情突变因抢救不及时死亡；安排轮转医生或无医师执业资格证的医师临时代班；科室二线值班人员不在医院，遇有紧急情况时不能按时到达。;（7）、查对制度落实不细致 医疗、护理、 医技、 药房都有各自的查对制度，查对的项目、内容都有明确的要求，这些看似简单的工作却常常被忽视，以至于出现非常低级，但影响很大的问题。譬如，湖北仙桃等地发生的手术部位开错事故，抢救药物剂量把握不当造成病人损伤，因检查报告病人姓名错误，险致错误手术，以及发错药被病人投诉等。;二、问题的成因 1、人力资源紧缺，有效工作时间不足 2、医师责任心不强，法律观念淡薄 3、医师结构不合理，接诊不及时 4、科室负责人责任意识不强 5、检查考评的手段和方法不多 …… ;1、建立健全医院医疗质量管理体系，充分发挥各委员会和科室质控小组职能;　　 各委员会认真履行职责每半年召开质量与安全委员会例会，通过例会汇报具体工作情况，提出存在的问题，制定整改措施，督促检查各部门落实情况，通过医疗质量考核推进医院医疗质量与安全持续发展。;2、加强制度建设，规范医疗行为，落实核心制度; 强化临床“危急值”管理，涵盖检验、输血、影像、病理、心电、内镜等项目，规范报告流程，实现了信息系统预警。根据实际工作，对危急值项目进行阶段性分析，适时更新危急值项目， 个别科室（血液科）的危急值上下限进行调整。适合各科室的危急值项目。如神经外科的剧烈头痛，麻醉科的酗酒患者等。; 实行手术/麻醉医师资格分级授权管理，开展医师资格定期评价与再授权，将“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。以两年一度医师定期考核为载体，进行资格再授权工作，从医德医风、实际工作能力（经手术安全管理委员会审核评价）、技术职称三方面进行再授权。;　　严格落实手术安全核查与风险评估制度。实施手术医生、麻醉医师、手术护士三方核查，确保医疗安全。;明确责任，实时监管。术前划线制度落实把关科室为手术室，术前不执行划线，手术患者不允许接入手术室；手术安全核查制度落实把关科室为麻醉科，术前不进行认真的三方核查不予麻醉。 积极推行医疗安全（不良）事件主动报告制度，医务部归口管理。对不良事件进行分析，研究如何规避不良事件发生，发掘医疗安全不良事件的根