肺部真菌感染课件.ppt

伏立康唑注册适应症 ? 侵袭性曲霉菌病 ? 对氟康唑耐药的严重侵袭性念珠菌感染 ( 包括克柔 念珠菌 ) ? 由足放线病菌属和镰刀菌属引起的严重感染 ? 伏立康唑应主要用于治疗免疫缺陷患者中进行性、 可能威胁生命的感染 伏立康唑说明书。 有关预防和治疗的概念 ? 预防：有定植或疾病 ( 真菌感染 ) 证据前 普遍应用 的保护性治疗 ? 目标预防：有定植或疾病 ( 真菌感染 ) 证 据前的针对 高危人群 的保护性用药 ? 前经验治疗：有 危险因素和定植证据或 但在确认疾病前（无相应临床表现）的 治疗。“先发制人式 … …” 实验室感染依据（如半乳甘露聚糖滴度） 影像学表现 （ 1 ）胸膜下纤维结节，通常直径小于 1cm ； （ 2 ）隐球菌结节或大的肉芽肿，直径可 达 6 cm 或更大； （ 3 ）浸润阴影：有时伴有胸膜炎，肺 门淋巴结肿大或支气管周围浸润，肺门 可有广泛的阴影，与肺结核相似； （ 4 ）两肺粟粒性播散。 实验室 检查 发生播散时 , 外周血白细胞和中性粒细胞 增高，血沉和 CRP 升高。 病原学检查 镜检 墨汁染色见到特征性的孢子 , 厚荚膜。 培养 抗原检测 脑脊液、血清、 BALF 测定，较培养和染 色敏感，特异性好。 隐球菌病 — 多核巨细胞内见隐球菌小体 Capsule Spore 六胺银染色见隐球菌小体 念珠菌肺炎 念珠菌属酵母样组，以白色念珠菌，热带 念珠菌最为常见，致病力最强。 其他少见者尚有克柔氏念珠菌，近平滑 念珠菌，伪热念珠菌，高里氏念珠菌等 念珠菌属人类的正常菌群之一，一般 在胃肠道、阴道和口腔粘膜中寄居，在 机体免疫功能低下时或某些有利于菌繁 殖、出芽等情况下即可转化为致病菌而 使人类感染。 念珠菌是内源性条件致病菌。 临床表现 急性期表现为化脓性，慢性期为肉芽肿性。 有发热、咳嗽、痰可呈粘稠胶胨样，带血， 可伴有喘息。 根据我们收治的病例分析，绝大多数念珠菌 呼吸道感染或继发于肺部其他病原感染后，如细 菌、病毒。 或为免疫功能缺陷者，分泌型 IgA 低、 IgM 增 高症、慢性肉芽肿、联合免疫缺陷症，个别病人 体液和细胞免疫正常。 影像学检查 X 线显示大片状阴影，可波及整个肺叶或两肺，肺 部病变易于融合而成广泛实变，常累及 2 个肺叶以上， 一般不侵犯肺尖，有些病变向周围发展而另一些病灶 有消散现象。 如为血型播散，肺内呈小结节或大小不等的融合 结节或是至浸润，有些病例类似粟粒性肺结核， 慢性病例由于肉芽肿形成，病灶可呈肿块或结节型。 病原学检查 涂片： 来自机体内部的标本检查到菌丝或孢子时 应考虑念珠菌感染的可能。如在口腔、阴道等 粘膜部位只见酵母相，应进一步作培养鉴定。 如同时有大量菌丝存在提示念珠菌为致病 状态。在支气管 - 肺泡灌洗液中有酵母样真菌 时应除外隐球菌、组织胞浆菌病。 培养：沙堡氏琼脂培养基。 念珠菌直接镜检 假菌丝和芽孢 侵袭性念珠菌感染的危险因素 ? ? ? ? ? ? ? ? ? 使用 ? 3 种抗生素 广谱抗生素 使用 ? 4 d 入住 ICU ? 4 d 机械通气 48 小时 APACHE II 评分 10 腹部手术 中心静脉插管 全胃肠外营养 （ TPN ） 组织损伤或坏死 ? ? ? ? ? ? ? ? ? 粒细胞减少 免疫抑制 化疗 放疗 癌症（尤其血液恶性肿瘤） 皮质类固醇使用 糖尿病 念珠菌定植 ? 2 处 念珠菌尿 (10 5 /ml) APACHE = 急性生理和慢性健康评分 Edwards. In: Principles and Practice of Infectious Diseases. 1990. 可能疑及念珠菌感染的临床迹象 ? 对可疑细菌感染抗菌 治疗无效的发热 ? 病原菌未能证实的长 期发热 ? 粒细胞减少患者的发 热 ? 鹅口疮 ? 不典型的肺部浸润 ? 持续严重腹胀伴难以 控制发热 ? 原因不明的肝功能衰 竭 ? 脓毒血症或菌血症不 典型的症状 ? 干咳或哮喘 ? 发热皮疹肌肉酸痛 ? 不能解释的长时间低 血压（收缩压 80mmH 2 g 且 2h ）并 且对扩容复苏无反应。 氟康唑 ? 对白念、热带、近平滑敏感；对光滑敏 感性低（部分为 SDD ）；对克柔无作用； 曲霉属多耐药 ? 念珠菌、新型隐球菌病，球孢子菌病首 选；芽生菌病和组织胞浆菌病推荐使用 ? 口服生物利用度高，方便序贯 ? 临床使用经验丰富，疗效和安全性好， 相对价廉 氟康唑 ? 无中性粒细胞减少或缺乏，非过多唑类 暴露区域，保持对最常见真菌感染的首 选干预地位 氟康唑治疗临床无效 ? ? ? ? 天然耐药：克柔念，霉菌 高危因素或免疫低下未解除 混合细菌感染 不是真菌感染 两性霉素 B ? 金标准，广谱，高度敏感，价廉 ? 不良反应：寒战、