病历质量管理活动记录本.pdf

病案质量管理小组 活动记录本 科室： 年度： 病案管理小组年度培训计划 培训 培 训 内 容 日期 科室病案管理小组培训记录 培训日期 ： 地 点： 主 讲 人： 参 加 者： 培训内容： 年 科 病案管理小组持续改进年度总结 科病案管理小组花名册 姓 名 性 年龄 职 务 职 称 别 组长 副组长 组员 病案质量管理小组检查考核、管理制度 1、建立健全病历管理组织体系，设立院科二级病历管理组织， 院方由医务科组织检查、考核，各科设病历质控医生和质控护士，负 责病历质量管理工作。 2 、院、科二级组织全体医护人员应认真学习卫生部和四川省卫 生厅《病历书写规范》 ，各级各类医务人员严格按《病历书写规范》 要求书写病历。 3、科室病历质控医生、护士、医疗组长、护士长、科主任严格 按《病历书写规范》要求检查每份病历后再签字。应及时发现、记录 存在问题，并及时整改。 4 、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。 （1）、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、 术后 (产后 )记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血 前谈话、 出院诊断证明等重要记录内容， 应由本院主管医师书写或审 查签名。手术记录应由术者或第一助手书写， 如第一助手为进修医师， 须由本院医师审查签名。 （2）、平诊患者入院后，主管医师应在 8 小时内查看患者、询问病 史、书写首次病程记录和处理医嘱。 急诊患者应在 5 分钟内查看并处 理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在 2 小时内完成， 因抢救 患者未能及时完成的， 有关医务人员应在抢救结束后 6 小时内据实补 记，并加以注明。 （3）、新入院患者， 48 小时内应有主治医师以上职称医师查房记 录，一般患者每周应有 2 次主任医师 (或副主任医师 )查房记录，并加 以注明。 （4）、重危患者的病程记录每天至少 1 次，病情发生变化时，随时 记录，记录时间应具体到分钟。 对病重患者， 至少 2 天记录一次病程 记录。对病情稳定患者至少 3 天记录一次病程记录； 对病情稳定的慢 性病患者，至少 5 天记录一次病程记录。 （5）、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院 的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录， 同时将治疗文件附于本院病历中。 外院的影像资料或病理资料， 如需 作为诊断或治疗依据时， 应请本院相关科室医师会诊， 写出书面会诊 意见，存于本院住院病历中。 （6 ）、出院病历一般应在 3 天内归档，特殊病历（如死亡病历、典 型教学病历 ) 归档时间不超过 1 周，并及时报病案室登记备案。 5、医院每季度对各科的现病历、每季对各科的存档病案，组织有 关人员进行检查评分。 医务科每季对全院的病历进行质量分析， 并及 时将存在的问题反馈到科室。科室必须制订