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陕西省兽药经营质量管理规范
检查验收申请表
申请企业名称： （公章）
经 营 地 址：
法 定 代 表 人：
联 系 人：
联 系 电 话：
申 请 类 别：兽用生物制品□ 其他兽药□
申 请 日 期： 年 月 日
陕西省畜牧兽医局制
企 业 声 明
1. 本企业已按照《兽药经营质量管理规范》的规定进行自查，可随时接受
兽药 GSP 检查。
2 、本申请表所填信息及附送资料均真实可靠， 若有虚假愿意承担一切后果
及有关法律责任。
法定代表人签名
（公章）
年 月 日
附件 1：
兽药 GSP 检查验收申请表
1.企业名称 2.开办时间
3. 经营地址 邮 编
4. 仓库地址 邮 编
5. 法定代表人姓
电 话
名
6. 法定代表人住
邮 编
址
7. 企业负责人姓 电 话
名 邮 箱
电 话
8. 联系人姓名
传 真
9. 经济性质 10.经营方式
11.经营范围
12.年营业额 13. 年 利 润 额
（万元） （万元）
人员总数 管理人员 技术人员 其他人员
14.人员组成
15.兽药 GSP 实
施
情况介绍（可附
页）
16.初审部门意见
（盖章）
年 月 日
17.组织验收的畜
牧兽医主管部门
（盖章）
意见
年 月 日
18.备
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