门诊病历质量考核标准.pdf

重庆市黔江中心医院门诊病历质量考核标准 科室： 患者姓名： 门诊号： 责任医师： 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 扣分及理由 一般项目 10 分 病历封面必须有患者姓名、性别、出生年月、 缺患者姓名；性别；出生年月日 1 分/ 项 既往史、 药物过敏史。 每次就诊必须有就诊医院 缺药物过敏史 2 分 及时间（ 24 小时制）、科别。 缺就诊医院；时间；科别 1 分/ 项 主诉 10 分 病人就诊的主要症状、 体征及持续时间， 要求重 缺主诉 10 分 点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不 主诉描述欠准确 2 分 用诊断名词。 不能导出第一诊断 2 分 用诊断代替主诉 2 分 现病史 10 分 初 须与主诉相关、 相符；能反映本次疾病起 无现病史 10 分 （选一项） 诊 始、演变、诊疗过程（包括他院诊治情况 与主诉不相关、不相符 2 分 及疗效）；要求重点突出、层次分明、概 未能反应本次疾病起始、演变、诊疗 2 分 念明确、 运用术语准确。 有所需的鉴别诊 过程 断内容。 重点不突出、层次不分明、概念不明 2 分 确、运用术语不准确 无所需的鉴别诊断资料 2 分 复 须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果， 无现病史 10 分 诊 重要检查结果，不能明确诊断的需有鉴别 未描述治疗后自觉症状、治疗效果 2 分 内容。 未描述重要检查结果 2 分 不能明确诊断的无鉴别内容 2 分 既往史 5 分 记录重要或与本次诊断相关的既往史； 及与疾病 缺与本次疾病有关的既往史 5 分 相关的个人史、婚育史、家族史。 缺重要药物过敏史 3 分 （复诊无需既往史）。 缺与疾病相关的个人史；婚育史；家 1 分 族史 查体 10 分 初 须记录阳性体征和必要的阴性体征。 缺阳性体征和必要的阴性体征 10 分 （选一项） 诊 复 须记录初诊阳性体征的复查及新的阳性体 缺初诊阳性体征的复查及新的阳性 10 分 诊 征。 体征 辅助检查 5 分 须记录与本次疾病相关的辅助检查。 未记录与本次疾病相关的辅助检查 5 分 处理 20 分 记录所开各种辅助