辐射知情同意书.pdf

放射科检查知情同意书 受检者： 检查方式： DR CT 检查须知： 1、X 射线对人体有害，甲状腺、性腺、骨髓等组织对 X 射线较敏感，在接受放射检查时，请 在医生指导下使用放射防护用品。 2、准备生育的男性 /女性，不能做放射检查。 3、女性妊娠期间不能做放射检查。 4、青少年及婴幼儿除非有明确的疾病风险指征，否则不宜进行放射检查。 5、请将您的既往史及现用症状尽量告知检查医师。 6、请勿佩戴金银首饰，如耳环、项链等。 7、请勿将硬币、钢笔、打火机等小物件物品放在口袋，女性请取下文胸，避免伪影。 患者（监护人）陈述：本人已认真阅读并理解以上全部内容，自愿申请放射科检查。 患者（监护人）签字： 医生陈述：我已告知患者将要进行的放射检查可能发生的风险、须知并解答了相关的问题。 医生签字：