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项目编号□□ □□ □□ □□□□
吉林省第二类医疗技术临床应用
能力技术审核申请书
医疗机构名称:
申请技术:
申请日期:
受理机构:
受理日期:
二〇一五年 月
填 写 说 明
申请书各项内容,必须实事求是,表达要明确、严谨,字迹要清晰易辨。
本申请书一式10份,用A4纸打印,并于左侧装订成册。
本申请书应附如下资料:
医疗机构执业许可证(复印件)
医疗机构基本情况说明(包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等)
本机构医学伦理审查报告
本机构医学伦理委员会成员名单(包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况)
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