新技术新项目申请书.pdf

新技术、新项目申请表 技术名称： 申请科室： 技术负责人： 申请时间： ******* 医院 填表说明 一、院内凡申请新技术、新项目的科室，均应填报本表。 二、本表分为 “技术的基本信息简介” 、“国内外的应用和准入” 、 “安全性、有效性、经济型”、 “该项技术的必要性与可行性”、 “新 技术的应用方案”、“人员、设备、设施情况”、“技术临床应用效 果评价”、“申请开展该项技术的科室承诺”、“审批意见”及“需 提供的其他相关资料”等十个部分。 三、申请科室应如实填写，不够可另附页。 四、本表一式二份，一份由医教处留存，一份由申请科室留存。 一、新技术、新项目基本信息简表 技术名称 申报科室 项目主要 协作单位 ( 包括技术方法、 所采用的仪器设备及技术的先进性、 科学 性等 ) 新技术、 新 项目简介 预期成果 形式或达 到的目标 ( 限 100 字 ) 二、技术在国内外的应用和准入情况 （包括该项技术在国内外的应用时间、范围、例数及获得相关监督管 理部门的准入情况） 二、技术的安全性、有效性、经济性及其与现有同类技术的比较 （需有相关的指标说明，并提供国内外应用实践的数据支撑） 四、申请科室开展该项技术的必要性与可行性 （包括科室的总体业务量与此项技术相关医疗需求等） 五、新技术应用方案及风险防范： （包括技术的适应证、禁忌证等技术操作规范及对可能出现的并发症 等不良反应的防范措施，及风险防范应急预案） 六、学科、人员及设施、设备条件： （包括开展该项技术的相关设施、设备情况、学科和人员资质条件及 与应用该项技术有关人员的学习、培训情况等） 七、技术临床应用效果评价 临床应用效果评价的方法与指标： 八、申请开展该项技术的科室承诺 如获准该项新技术在本科室进行临床应用，本科室郑重承诺： 1、严格按照《新疆生产建设兵团第九师医院新技术、新项目管理 办法》的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确 保医疗质量和医疗安全。 2 、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床试用信息，按期接 受评估。 申请科室主任承诺： 签名： 年 月 日 医教处主任签名： 公 章 年 月 日 九、审批意见 医疗质量与安全管理委员会意见： 签名： 年 月 日 十一、需提供的其他相关资料 1、国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料 2 、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件