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不良事件—跌倒事件的原因分析图
跌倒事件
病人因素
家属没有看好患儿，在走廊玩耍、不慎跌倒
环境因素
护士的因素
管理因素
护士对病人重视不够
风险管理培训落实不到位
预防措施不完善
安全知识欠缺
预防措施落实不到位
跌倒宣教未落实
患儿年幼、走路不稳、
督导检查不到位
对病人掌握不到位、风险意识差
安全意识差、对患儿宣教不到位
病房走廊地板不防滑
跌倒事件PDCA循环分析
目标
P:计划
D:实施
C:检查
A:处理
给药错误发生率为0
1.落实患者跌倒防范与报告制度、患者跌倒防范措施、患者意外跌倒应急预案的演
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