肺结核患者随访服务记录表.doc

PAGE PAGE 1 肺结核患者随访服务记录表 姓名： 编号□□□-□□□□□ 随访时间 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 治疗月序 第 月 第 月 第 月 第 月 督导人员 1医生 2家属 3 自服药 4 其他 1医生 2家属 3 自服药 4 其他 1医生 2家属 3 自服药 4 其他 1医生 2家属 3 自服药 4 其他 随访方式 1门诊 2家庭3电话 □ 1门诊2家庭 3电