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不良事件汇总分析
本月共上报不良事件1例，其中非计划性拔管0例、跌倒事件1例、给药错误0例、压力性损伤0例、意外事件0例、针刺伤事件0例，其他事件0例。
本月1例事件中，Ⅱ级事件1例、Ⅲ级事件0例、Ⅳ级事件0例，未发生Ⅰ级事件。
事件经过详见医疗安全不良事件上报系统。
科室组织护理人员对跌倒事件进行讨论分析，如下。
（一）原因分析
人：护士：护士宣教未及时评估细化。患者：患者及家属缺乏安全意识。
料：患者无塑料拖鞋。
法：围手术期护理措施落实不到位。
环：家属未陪伴，未穿鞋沐浴，卫生间地面滑。
法：质控不到位。
根据以上内容绘制鱼骨图如下：
法
法
为
什
么
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