《放射诊疗许可证》校验申请表.docx

申请编号 （ ）( )第 号 《放射诊疗许可证》校验申请表 校验年度 医疗机构（盖章） 申请日期 本年度放射诊疗工作情 本 年度放射诊疗工作情 况 单位公章 年 月 日 （ 年 ） 医疗机构名 法人代表 称 地 址 邮 编 联 系 人放射诊疗 电 话 传 真放射诊疗 许可证编号 人员总数 《医疗机构执业许可证》或《设置诊疗机构批准书》（复印件） □ 提交 《放射诊疗许可证》正、副本 □ 资料 放射工作人员健康体检、剂量监测及防护培训证明 □ 放射诊疗设备年度状态检测报告（复印件） □ 监督机构现场审核结论性意见 监督机构现场审核结论性意见 □ 放射诊疗设备情况 装 置 名称 型 生 产 厂家