新冠肺炎流行病学史参考问诊表.docx

新冠肺炎流行病学史参考问诊表最好的沉淀 落实首诊医生负责制，详细询问流行病史 目前：采用“一二三四原则” 一、聚集： 近 2 周内是否与不明情况人员（指与家人、同住者等之外的 人）有聚餐或聚会经历。 二、症状： 1. 3 天内有无发热。 2. 近 3 天内是否有新出现的咳嗽 、咽 痛、胸痛、呼吸困难等呼 吸道症状。 三、 来自： 1. 来自境外： 近两周内是否有境外各国家的出行史或居住史； 2. 来自疫区：近两 周内是否有湖北省、黑龙江省或国内其他新冠疫区 的出行史或居住史； 3. 来自有可疑病例的 社区或单位： 近两周内生活 或工作的地方（包括同一小区的单元、家庭、办公室及学校同班 等） 是否存在 2 例及以上有发热或呼吸道症状的病例。 四、 接触： 1. 近两周内是否接触过来自境外、 湖北省或黑龙江省或国内 其他新冠疫区的有发热 或呼吸道症状的患者； 2. 近两周内是否接触过 疑似或确诊新型冠状病毒感染患者（包括无症 状感染） ； 3. 近两周内 是否接触过新冠肺炎确诊患者的密切接触者； 4. 近两周内是否接触 过 有病例报告社区（一个小区）的发热或呼吸道症状的患者。 注：一定要签署病情陈述承诺书 （附件：新冠肺炎流行病学史参考问诊表） 新冠肺炎流行病学史参考问诊表 规范问诊流行病学史，实现筛查全覆盖 参照执行文件：L《中华人民共和国传染病防治法》2.《突发公共卫生事件应急条例》3.《新型足状 病毒肺炎诊疗方案（试行第五版 修正版）（国卫办医函12020） 117号，2020.2.8） 序号 内容 结果 1 普法告知：请您如实告知并确认以下流行病学史属实，如果 因为隐瞒流行病学史而导致传染病传播风险,按照《中华人 民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》 规定，可能涉嫌违法，将承担相应法律责任.谢谢您的理解 与配合！ 口已告知口 未告知 2 请问您发病前14天内是否有到湖北省及其他疫情较重地区 的旅行史或居住史？ 口是 □否 3 请问您发病前14天内是否电接触过来自湖北省及其他疫情 较量地区的发热患者？ 口是 口否 4 请问您发病前14天内是否寓接触过来自湖北省及其他疫情 较直地区的有呼吸道症状的患者？ 口是□否 5 请问您发病前14天内是否有到其他有病例报告社区的旅行 史或居住史？ 口是 □否 6 请问您发病前14天内是否曾接触过来自有病例报告社区的 发热患者？ 口是□否 7 请问您发病前14天内是否曾接触过来自有病例报告社区的 有呼吸道症状的患者？ 口是□否 8 请问14天内您生活或I：作的地方是否存在聚集性发病（2例 及以上）？ 口是口否 9 请问14天内您是否与新型冠状病毒感染者（病人）有过接 触？ 口是口否 姓名：性别：口男□女出生年月：年 月 0 身份证号： 现住址：省 市 县（区）乡（街道） 村（小区） 职业： 本人联系电话：亲属联系电话：