XXXX医院新冠肺炎流行病学调查表.docx

张家界航空职业技术学院新冠肺炎流行病学调查表 （由学生自行填写，在是/否上画√） 系 班姓名： 班主任： 联系电话： 性别： 年龄： 岁 联系电话： 家庭住址：省 市 区/县 路/村/镇 小区/号 栋 单元 室宿舍地址： 栋 号 与湖北地区有关的流行病学调查 1 发病前14天内有武汉市及周边地区的旅行史或居住史。 是 否 2发病前14天内曾接触过来自武汉市及周边地区的发热或有呼吸 2 道症状的患者。 是 否 与现有确诊病例数前五省份有关的流行病学调查 近14天内或发病前14天内长时间在北京、黑龙江、上海、广东、 3 辽宁等地区旅游，居住，有自驾或乘坐动车、大巴、飞机等密闭是 否式交通工具经过或驻停上述地区。 4近14天内或发病前14天内有和来自北京、黑龙江、上海、广东、 4 辽宁等地区的人员接触。 是 否 与感染症状有关的流行病学调查 5 6 本地流行病学调查 7发病前14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触 7 史。 是 否 8近14天聚餐史（和固定家庭成员正常用餐以外的情况，均属于聚 8 餐）。 是 否 9 近14天内或发病前14天内曾到过因疫情采取封闭措施的医院。是 否 10聚集性发病（例如：家庭成员中或村屯、工地、小区单元中2人 10 以上接连出现发热）。 是 否 填写人承诺：本人知晓为了本人及其他人员的健康，依据《中华人民共和国传染病防治法》等法律，应当如实提供以上调查信息。本人愿意承担不实信息导致的的相应法律责任。 以上内容经仔细阅读并询问调查人员，已经理解；本人填写内容真实有效。 填写人签名确认： 202年0 月 日