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承诺书
(职工姓名)于 年 月 日 时 分左右,在
(地点)发生
(受伤害事故),因 (已解决或处理结果),故本人承诺放弃单位给予申报工伤和本人申报工伤的权利,同时因此次伤害事故产生的一切后果与 无关。
特此证明。
承诺人:
承诺人身份证号码:
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