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西宁博康门诊部
放环、取环手术知情同意书
姓名: 年龄: 婚姻状况:未 已 住址:
术前诊断: 电话:
手术名称:( )放置宫内节育环 ( )取出宫内节育环
尊敬的患者:
您接受的手术是以计划生育为目的的,一般情况下是安全的,但具有一定的安全性,现将术中及术后的风险告知与您,所列风险发生率虽然很低,但也有意外发生,且与个体因素有关,主管医师除口头向您好说明外,同时要与您签订知情同意书,请您与家属认真阅读下文,慎重考虑是否接受该手术。
麻醉方式及
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