Ⅰ型呼衰护理查房课件.ppt

急性 Ⅰ 型呼吸衰竭 护理查房 查房目标 ? ? ? 了解呼吸衰竭定义、分类、病因、 了解呼吸衰竭临床表现、氧疗原则 掌握氧疗的护理、呼吸功能训练（缩唇呼 吸训练、腹式呼吸） 掌握有效咳痰方法、活动耐力训练、防误 吸注意事项 ? 护理查体 病例介绍 ? 4 床，张三，男， 78 岁，住院号 ***** 。诊断： 1. 脑血管意外：脑干梗塞？ 2. 社区获得性肺炎（重 度）：急性 1 型呼吸衰竭； 3. 左肱骨颈部及外科颈 骨折， 4. 右腹股沟斜疝？于 2014-12-12-15:00 因 “ 咳 嗽咳痰 1 周 ” 收住内二科。当时神志清晰，呼吸急 促，舌根后坠，予对症处理后症状未缓解，于 16 ： 25 转入监护抢救治疗。 既往史：患者 1 周前曾摔伤左上肢，致左肱骨颈部 及外科颈骨折，左肩关节退行性变，未特殊处理。 ? 病史介绍 ? 转入查体： T ： 36.6 ℃ ， P ： 125 次 / 分， R ： 30 次 / 分，： 200/159 ， 2 85% 。意识嗜睡，有发音，不能 对答，舌根后坠，呼吸困难，闻及痰鸣音，口唇、 甲床发绀，颈无抵抗，颈静脉轻度充盈，双肺呼吸 音粗，双下肺可闻及干湿性啰音，腹稍膨隆，腹肌 软，右侧腹股沟见一肿物，直径约 6 。疼痛刺激，左 侧肢体反应较右侧差。 转入后予告病危，重症监护，经口气管插管接呼吸 机通气，予抗感染（美罗培南），护胃（西咪替 丁），营养心肌（磷酸肌酸钠），控制血压（硝普 钠）、营养支持等对症支持治疗。 ? 病史介绍 辅助检查： 血气分析：（ 2014-12-12 ） ： 7.402 ， 2 ： 37.5 2 ： 63 （吸氧浓度 61% ） 3- ： 23.3 ， （细胞外剩余碱）： -1.3 （提示低氧血症）。 病情变化 ? 17:30 许患者血压下降至 80/50 ，考虑使用呼吸机后回心血 量减少或严重感染所致，予停用硝普钠，快速补液抗休克， 加用“ 0.932 多巴胺 180 ” 5 泵入维持血压。 18:30 患者镇静状（气管插管前应用芬太尼 + 咪达唑仑）， 查体： P ： 100 次 / 分， R ： 20 次 / 分，： 109/72 ， 2 ： 98% 。口 唇、甲床无发绀，双肺呼吸音粗，双肺痰鸣音减少。 2014-12-13 患者持续呼吸机辅助呼吸下血氧饱和度维持 在 98% 以上，有低热，气道痰量一般，尿量偏少，尿色浓茶 样。刺激睁眼，呼吸顺。 12 ： 00 由巫建芳行左锁骨下静脉置 管术 ? ? 病情变化 ? 2014-12-17 间断停呼吸机锻炼，有低热，气道痰量较前减 少，尿量一般。双上肢轻度浮肿。 ? 血常规示：白蛋白 31.2 ，病人存在低蛋白血症，指示继续 输注 “ 人血白蛋白 ” 加强营养支持治疗 2014-12-19 患者痰量仍较多，予纤支镜吸痰处理，吸出 大量黄色浓痰，加强抗感染（美罗培南）。 2014-12-20 患者意识清楚，精神疲倦，间断停呼吸机锻炼， 予气管内吸氧，于 15 ： 00 拔除气管插管、胃管，予面罩吸 氧。 ? ? 病情变化 ? 2014-12-20 血气分析： 17.7 ， 2 35.1 ， 2 82 ， 3- 25.2 ， 1 K3.4 ，血气分析氧分压偏低。 2014-12-21 患者双鼻腔吸氧，血氧饱和度 95~99% ，能自行咳痰，较难咳出，无发热，精 神、胃纳好，尿量正常。 血气分析： 7.444 ， 2 35.2 ， 2 72 ， 3- 24.1 ， 0 。 ? ? 护理诊断 ? ? ? ? (1) 气体交换受损 与肺换气功能障碍有关。 (2) 清理呼吸道低效 与呼吸道感染，分泌物黏稠积聚、咳嗽无力有关。 (3) 有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、双上肢轻度水肿有关。 (4) 营养失调，低于机体需要量 的消耗增加有关。 与发热、食欲差、呼吸困难，人工气道及机体 ? ? ? ? ? (5) 焦虑 与呼吸困难、病情危重及对预后不确定有关。 (7) 活动无耐力 与呼吸肌疲劳、呼吸困难、氧供与耗氧有关。 (8) 睡眠型态紊乱 与呼吸困难、住院环境有关。 (9) 有感染的危险 与肺炎、机体免疫力低下有关 (10) 潜在并发症 窒息 肺部感染再发 压疮 护理措施 ? 气体交换受损，清理呼吸道低效 ? 1. 保持呼吸道通畅：遵医嘱给予高浓度氧，雾 化吸入，吸痰 2 、加强翻身拍背，鼓励病人咳痰，促进痰液 排除，加强气道护理 3 、若经口气管插管，外接呼吸机辅助呼吸， 维持模式和参数不变，保持呼吸管道固定及通 畅 ? ? ? 4 、室内环境安静、舒适，保持合适的温湿度。 冬季注意保暖、避免直接吸入冷空气。 有皮肤完整性损伤的危险 ? 护理措施 1 、护士在工作中勤观察、勤按摩