安徽省病原微生物实验室备案登记表2.docx

安徽省病原微生物实验室备案登记表 （ 1） 实 验 室 名 称 ： 生 物 安 全 防 护 等 级 名： 设 立 单 位 ： 联 系 电 话 ： 报 送 日 期 ： 病原微生物实验室 二级 安徽省固镇县中医院 6026800 6026843 2016-08-16 安徽省卫生厅制 填表须知 1．使用黑色墨水笔填写或计算机打印，字迹清楚，不得涂改。 2．本表格填写一式三份，同时附电子版。 3．无实验室设立单位盖章和法人签名无效。 4、有关栏目空格纸面不敷，可另附页。 - 1 - / 132 培 培 训 经 历 实验室名称 设立单位名称 单位地址 单位电话 实验室负责人 职 称 毕业院校 联系电话 工作部门 一、实验室概况 病原微生物实验室 安徽省固镇县中医院 安徽省固镇县城关谷阳路 488 号 邮政编码 233700 传 真 孙重兰 性别 女 出生年月 1963.03 主管检验师 学历 中专 专 业 检验医学 安徽省巢湖卫生学校 固镇县中医院检验科 实验室 工作 经历 1981 年至 1995 从事临床检验工作 1995 至今从事检验管理及微生物检验工作 2007 年蚌埠市爱滋病检测学习班 2008 年参加蚌埠市生物安全培训 - 2 - / 132 年 龄 年 龄 42 年 龄 50 41 52 41 联系人 孙重岚 有 √ 有 有 有 √ 2防护级别 面积（ M） 2 二级 30 1．生物安全管理委员会 负责人姓名 宋伟 成员姓名 李洪湘 张拥军 孙重岚 曹敏 殷现军 孟祥红 张同娥 二、实验室基本情况 工作人员数量 2 三、实验室管理情况 学 历 本科 学 历 本科 大专 中专 中专 有 √ 无 □ 专 业 临床医学 专 业 中医学 检验医学 检验医学 检验医学 联系电话 职 务 院长 职 务 副院长 医务科长 科主任 2．管理体系文件 3．上岗证制度 4．拟开展的第一类、第二类病原微生物 实验活动的危害风险评估： 5．实验室突发事件应急预案： 注： 1．如成立有生物安全管理委员会（或领导小组） 无 □ 无 √ 无 √ 无 □ ，请附成立文件； 2．如有管理体系文件，在填写本表的同时，附上相关文件； 3．如实行上岗证制度，请附上岗证式样； 4．如已进行了相关活动的危害风险评估，请附评估报告； - 3 - / 132 5．实验室突发事件应急预案如未包含在管理手册中，则需附预案。 四、实验室主要生物安全防护设备（生物安全柜、高压灭菌器等） 序号 1 2 3 名 称 规格型号 生产厂家 购置日期 唯一性编号 生物安全柜 11002 济南鑫贝 2008 105G1293 立式灭菌器 型 山东新华 2008 移动式紫外线灯 11 常州 2008 970811 五、实验室主要检测设备 序 号 1 2 名 称 电热恒温培养箱 电热干燥箱 细菌鉴定仪 规格型号 11.500 801 96Ⅲ 生产厂家 上海跃进 湖北黄石 深圳 购置日期 唯一性编号 1992.1 1992 2000 - 4 - / 132 六、实验室主要实验活动 实验活动名称 样 本 检 测 样 本 检 测 样 本 检 测 样 本 检 测 样 本 检 测 样 本 检 测 样 本 检 测 样 本 检 测 样 本 检 测 样 本 检 测 样 本 检 测 样 本 检 测 样 本 检 测 样 本 检 测 样 本 检 测 涉及的 病原微生物 f 霍乱弧菌 鲁氏不动杆菌 鲍氏不动杆菌 伴放线放线杆菌 鲍氏不动