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附件4
2022年普通话水平测试考生安全考试
承诺书
考生姓名
考生号
联系方式
身份证号
健
康
申
明
1.考前14天内，是否接触新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者？
￡是 ￡否
2.考前14天内，是否出现发热、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻等症状？
￡是 ￡否
3.考前14天内，是否从省外回鲁？
￡是 ￡否
4.考前14天内，本人或家庭成员是否有疫情重点地区（包括境外、国内外高风险地区等）旅行史和接触史？
￡是 ￡否
5.考前14天内， （村居）是否有确诊病例、疑似病例 ？
￡是 ￡否
6.本人“健康码”状态：
￡绿色 ￡黄色 ￡红色
考
生
承
诺
本人参加2022年普通话考试，现郑重承诺：
本人如实逐项填报健康申明，如因隐瞒或虚假填报引起疫情传播或有传播严重风险而影响公共安全后果，本人将承担相应的法律责任。
考生签名：
日 期：2022年 月 日
注：1.“健康申明”中1-5项为“是”的，考试入场前须提供考前7日内有效核酸检测结果。
2.本承诺书由考点收取留存。
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