新病案质量评分标准(1).pdf

病案质量评分标准 科别： 年 月 日 住院号： 负责医生： 项目 要求 问题 扣分 首页 1. 主治医师首页签名应在患者入院 24 小时 1. 首页项目填写不全 1 分/ 项 （15） 以内完成。 2. 各级医师无签字扣 2 分 2. 准确填写首页各项，不能空项。 3. 填写不规范 0.5 分/ 处 3. 出院诊断确切、 依据充分、 主次排列有序。 4. 遗漏重要诊断 3 分/ 项 5. 与诊断对应的入院情况评估不当 1 分/ 项 6. 诊断顺序不当 1 分/ 项 入院 1、入院记录应在患者入院 24 小时内完成。 1. 住院病志未完成按情节扣 10 分 -20 分 记录 2、项目填写齐全。 2. 实习、进修医生书写，缺住院医师或上级医师签名扣 5 分 （20 ） 3、主诉与第一诊断相符。 4、现病史与主诉相符，能反映本次疾病起 3. 一般项目缺项、 内容错误或不完整 0.5 分/ 处，无患者或授权人 始、演变、诊疗经过。要求重点突出、层次 确认签名扣 1 分 分明、概念明确、运用术语准确。有鉴别诊 4. 主诉错误扣 10 分，主诉缺少逻辑性扣 2 分，不规范扣 2 分，时 断资料。 间与现病史不吻合扣 2 分 5、既往史、个人史、月经生育史、家族史 5. 现病史遗漏重要病情或与主诉不吻合扣 2 分，症状描述不恰当 填写齐全。 扣 2 分，缺少六要素每项扣 2 分，书写不规范 1 分/ 处 6、体格检查项目齐全：要求全面系统地进 6. 三史遗漏一项扣 2 分，没有时间扣 1 分 行记录，有专科或重点检查记录。 7. 查体遗漏一般阳性体症扣 1 分/ 项，生命体征 1 分/ 处；遗漏与 诊断有关的阳性体征扣 2 分/ 项；遗漏有鉴别意义的阴性体征扣 1 分/ 项；缺辅助检查扣 1 分/ 项，辅检结果记录不规范扣 0.5 分/ 项；无专科检查或记录过简扣 2 分。 8. 无确定诊断、遗漏修订诊断和补充诊断或确定诊断无相应上级 医师查房记录扣 2 分/ 项 病程 住院医师查房记录（ 20）： 1.无患者姓名、住院号 1 分/ 处；记录日期和时间漏记或错记 2 分 记录 1、首次病程记录应在患者入院 8 小时内完 / 处；记录格式不正确 1 分/ 处 （40 ） 成。 2. 首次病程记录未完成扣 15 分，缺病例特点、诊断、诊断依据、 2、新患者入院后 3 天连续记录；危重患者 鉴别诊断、诊疗计划每项扣 4 分，内容简单扣 2 分/ 项。