护理风险评估课件.ppt

跌倒的伤害 ? 无伤害 ? 轻度伤害 (1 级 ) ：不需或只需稍微治疗与观察，如擦伤、 挫伤、不需要缝合的皮肤小撕裂伤等。 ? 中度伤害（ 2 级）：需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医 疗或护理处置与观察，如扭伤、大或深的撕裂伤、皮肤 撕破或小挫伤。 ? 重度伤害（ 3 级）：需要医疗处置或会诊，如骨折、意 识丧失、精神或身体状态改变等。 ? 死亡（ 4 级） 跌倒的原因 ---- 管理方面 患者：心理、生 人员 因素：陪护、 理、疾病、教育 因素 环境 因素：地面 潮湿、卫生间设 施、照明等。 医护人员少、监护 不力 治疗 因素：应用药 物 设备 因素：护栏 、安全带、摇把 、拐杖等 跌倒的高危人群 步态不稳 肢体功能 障碍 排泄异常 视力、听 力障碍 意识障碍 缺少照顾 的患者 贫血或姿 势性低血 压 服用药物 曾有跌倒史 3 月 ﹤ 年龄﹤ 5 岁、﹥ 75 岁、孕妇 跌倒的预防 跌倒的预防 评估的时机 跌倒的评估 跌倒的评估 ? 评估表的设计： 根据 2009.11 月 《中国护理管理》杂志， 首都医科大学北京安贞医院的“住院患者坠床与跌到危 险因子评分表”，结合我院运行中的实际情况制定、修 订而成。与约翰霍普金斯跌倒评估表相似。 跌倒坠床评估表 年龄 ①大于 3 月，小于 5 岁 ② 75 岁以上 ③孕妇 各 1 分 各 3 分 各 1 分 3 分 只选其 1 项 有几项选几项 有几项选几项 只选其 1 项 既往史 ①曾有坠床史②跌倒史③晕厥史 感觉 运动 状态 意识 排泄 药物 ①视力障碍②听力障碍 ① 绝对卧床②借助轮椅、步行器、拐杖③ 独自行走时步态不稳 ①烦躁 4 分②谵妄 2 分③嗜睡、模糊 1 分 ①大小便失禁②腹泻③尿频④协助入厕 ①镇静、镇痛②降压、利尿③降糖④泻药 ⑤抗癫痫药⑥扩瞳药 只选其 1 项 各 2 分 各 1 分 有几项选几项 绝对卧床不选 有几项选几项 概念 ? 晕厥史： 晕厥是指大脑半球及脑干血液供应减少，导致不能站立的发 作性意识丧失。 ? 听力、视力障碍 ：一般是指在正常距离（一米）内不能听到和看到 ? 步态不稳： 行走、站立的运动形式与姿势的异常，见于身体虚弱、脑 部病变、身体残疾、运动系统病变等 ? 烦躁 : 手足动作，身体不断的扭动，在床上辗转挣扎，扯拽管道，甚至 攻击周围人员。 ? 谵妄 : 患者定向力全部或部分丧失，思维零乱，对周围环境不能正确辨 认。常有幻觉，多为视幻觉，亦可有听幻觉、触幻觉等。 ? 嗜睡 : 经常处于睡眠状态，容易被唤醒，能障却回答问题。 ? 模糊 : 注意力减退，情感淡漠，活动减少语言不连贯。 跌倒的评估 注： ? ① 1-5 分，有可能； 6-15 分，容易发生； 16 分以上，经常发生。评分 ≥ 6 分列为高危病人，采取高危患者防护措施，挂“防坠床”或 “防 跌倒”标识 , 进行登记和上报。 ? ②建表时机：只有存在危险因素均应随时建立评估表，宣教并签字。 ? ③ 评估时机：入院时（转科时） 、大手术后当班、第一次下床时、坠 床跌倒发生后、病情及用药变化（能引起凤险级别变化 - 主要是升高） 时；高危患者每周评估一次。 ? ④评估者根据患者疾病的不同阶段 确定风险类别 ：如果卧床（从不下 床），评估有无坠床风险 , ≥ 6 分，挂“防坠床”标识；如果已下床， 评估有无跌倒风险， ≥ 6 分，挂“防跌倒”标识。 跌倒的预防措施 预防 1. 引导患者熟悉病房环境及设 施；告知患者及家属可能导致 坠床 / 跌倒的因素，跌倒的易发 时机（下床时、如厕时），充 分重视并防范；保持地面干燥 2. 对儿童、老年人、孕妇、行动 不便、残疾、体力不支患者，及 时采取语言提醒、搀扶或请人帮 助，并告知家属全程陪伴 3. 将意识模糊或定向障碍的患者 、走道无障碍物，环境、光线 事宜。 安置在靠护士站的房间，有特殊 排泄需求的患者安置于有卫生间 或接近卫生间的床位 跌倒的预防措施 预防 4. 卧床患者使用护栏床 ，必要时使用约束，日 常用 物、呼叫器放于可 触之处，告知患者渐进 下床的方法 5 . 行走时穿长短合适的衣 裤，合脚、不打滑的鞋， 行走不稳时使用走廊扶手 或请人援助 ，入厕时使 用坐式马桶和扶手；安全 使用床、轮椅和平车的护 栏、安全带、刹车，安全 使用助行器等设施 跌倒的预防措施 预防 6. 告知用药后反应，易引 起体位性低血压副作用的 药物，服后半小时内保持 卧床或坐位。 7. 高危患者家属全程陪护， 一览卡、床头悬挂“防坠 8. 加强巡视，及时发现 问题，为患者提供帮助。 9. 若不慎跌倒、坠床， 请尽快告知医护人员， 实施跌倒、坠床应急预 案。 床”“防跌倒”标识，班 班交接。 评估质控 ? 正确性 ? 及时性 ? 措施选择正确、与患者病情一致、落实