二级综合医院评审条款任务分解及支撑材料.docx

二级综合医院评审条款任务分解及支撑材料 目 录 第一章 医院功能任务 1 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 1 二、科学规范的内部管理机制 4 三、承担政府指令性任务 7 四、应急管理 9 五、临床医学教育及科研 13 六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选） 15 第二章 医院服务 18 一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选） 18 二、门诊流程管理 20 三、急诊绿色通道管理 22 四、住院、转诊、转科服务流程管理 30 五、基本医疗保障服务管理 32 六、保障患者合法权益 34 七、投诉管理 37 八、就诊环境管理 39 第三章 患者安全 42 一、确立查对制度，识别患者身份 42 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 44 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 46 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 48 五、加强特殊药物的管理，提高用药安全 49 六、临床“危急值”报告制度 51 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 52 八、防范与减少患者压疮发生 53 九、妥善处理医疗安全（不良）事件 54 十、患者参与医疗安全 56 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 57 一、医疗质量管理组织 57 二、医疗质量管理与持续改进 61 HYPERLINK \l _TOC_250044 三、医疗技术管理 66 HYPERLINK \l _TOC_250043 四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选） 70 HYPERLINK \l _TOC_250042 五、住院诊疗管理与持续改进 74 HYPERLINK \l _TOC_250041 六、手术治疗管理与持续改进 83 HYPERLINK \l _TOC_250040 七、麻醉管理与持续改进 89 HYPERLINK \l _TOC_250039 八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选） 96 HYPERLINK \l _TOC_250038 九、感染性疾病管理与持续改进 100 十、中医管理与持续改进 106.. HYPERLINK \l _TOC_250037 十一、康复治疗管理与持续改进 109 HYPERLINK \l _TOC_250036 十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选） 113 HYPERLINK \l _TOC_250035 十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选） 116 HYPERLINK \l _TOC_250034 十四、药事和药物使用管理与持续改进 121 HYPERLINK \l _TOC_250033 十五、临床检验管理与持续改进 138 HYPERLINK \l _TOC_250032 十六、病理管理与持续改进 148 HYPERLINK \l _TOC_250031 十七、医学影像管理与持续改进 158 HYPERLINK \l _TOC_250030 十八、输血管理与持续改进 163 HYPERLINK \l _TOC_250029 十九、医院感染管理与持续改进 173 HYPERLINK \l _TOC_250028 二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选） 183 HYPERLINK \l _TOC_250027 二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选） 193 HYPERLINK \l _TOC_250026 二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进（可选） 197 HYPERLINK \l _TOC_250025 二十三、病历（案）管理与持续改进 203 HYPERLINK \l _TOC_250024 第五章 护理管理与质量持续改进 212 HYPERLINK \l _TOC_250023 一、确立护理管理组织体系 212 HYPERLINK \l _TOC_250022 二、护理人力资源管理 216 HYPERLINK \l _TOC_250021 三、临床护理质量管理与改进 222 HYPERLINK \l _TOC_250020 四、护理安全管理 229 HYPERLINK \l _TOC_250019 五、特殊护理单元质量管理与监测 232 HYPERLINK \l _TOC_250018 第六章 医院管理 238 HYPERLINK \l _TOC_250017 一、依法执业 238 HYPERLINK \l _TOC_250016 二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 241 HYPERLINK \l _TOC_250015 三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 2