新编脑卒中筛查基本信息表.pdf

通化市中心医院 脑卒中筛查基本信息表 负责人： 填表日期： 年 月 日 患者信息（患者填写） 患者姓名 性别 □男□女 生日 年 月 日 民族 通讯地址 省（自治区） 市 邮政编码 联系电话 手机 电子邮件 职业 □工人 □农民 □干部 □自由职业 □学生 □军人 □商人 □职员 □其他 受教育程度 □未上学 □小学 □初中 □高中 / 中专 □大专 / 大本 □硕士及以上 人均月收入 □1000 元以下 □1000--3000 元 □5000 元以上 医疗付费方式 □医保 □商业保险 □自费 □公费 □大病统筹 □新农合 □其他 既往医疗史 □ 是 □ 否 □ 不详 是否诊断过脑卒中 诊断脑卒中类型：□ 缺血性 □ 出血性 □ 不详 既往脑卒中次数：□ 1 次 □ 2 次 □ 3 次 □ 不详 □ 是 □ 否 □ 不详 是否诊断过 TIA 既往 TIA 次数： □ 1 次 □ 2 次 □ 3 次 □ 不详 □ 是 □ 否 □ 不详 房颤 诊断房颤类型： □ 慢性阵发性 □ 慢性持续性 □ 慢性永久性 目前情况： □ 目前正在治疗 □ 未治疗 □ 是 □ 否 □ 不详 冠心病 确诊时间： 年 □ 是 □ 否 □ 不详 糖尿病 患病时间： □ ﹤ 1 年 □ ﹥5 年 □﹥ 10 年 □﹥20 年 □ ﹥30 年 □ 是 □ 否 □ 不详 高血压 患病时间： □ ﹤1 年 □ ﹥5 年 □ ﹥10 年 □﹥20 年 □ ﹥30 年 □ 是 □ 否 □ 不详 高胆固醇血症 患病时间： □ ﹤1 年 □ ﹥5 年 □﹥ 10 年 □﹥20 年 □ ﹥30 年 外周血管病 □ 是 □ 否 □ 不详 缺血性眼病 □ 是 □ 否 □ 不详 突发耳聋病 □ 是 □ 否 □ 不详 牙周炎口腔病 □ 是 □ 否 □ 不详 （注：缺齿、经常出血） 吸烟 □ 是 □否 □ 已戒 （一年以上） 饮酒 □ 是 □否 □ 不详 家族脑血管史 □ 是 □否 □ 不详 抗血小板药物 □ 规律服用 □ 间断服用 □ 未服用 □ 不详