临床科室质控活动记录册(我院定稿).pdf

医疗质量与安全管理 持续改进记录本 科 室 科 记录年度 2015 年度 北川羌族自治县人民医院 科室医疗质量与安全管理小组工作制度 为进一步提高科室管理能力，保障医疗质量与安全，根据《四川 省二级综合医院评审标准实施细则》等文件要求，特制定本制度。 一、科室医疗质量与安全管理小组人员组成 各科室应成立由科主任任组长，科副主任、护士长任副组长，其 他人员为成员的医疗质量与安全管理小组。 管理小组设一名专职质控 员，负责科室医疗质量与安全活动本的记录等工作， 所有小组均应向 医务部备案。 二、科室医疗质量与安全管理小组工作职责 1.建立本科室医疗质量与安全管理方案，包括：建立质量与安全 管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质 量关键环节、重要岗位的管理。 2. 建立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和相关技 术规范、操作规程、诊疗规范。 3.做好本科室人员、技术、设备的权限与资格管理，确保依法执 业。如执业医师护士证、麻醉药品、精神药品、输血及抗菌药物处方 权、大型医疗设备上岗证等。 4. 加强基础、环节质量和终末质量管理，用诊疗常规指导对患者 诊疗工作，要应用临床路径与单病种质量管理规范临床诊疗行为。 5.对科室医疗质量与安全管理方案、医疗工作制度的落实等进行 自查、分析、评估、整改，同时依据医疗质量与安全管理部门督查结 果进行持续改进。 6.加强对运行病历质量、终末病历质量的自查与管理。 7.加强科室医疗质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提 高全员质量管理与改进的意识，严格执行医疗技术操作规范和常规。 8.组织本科室医务人员进行“三基三严”的培训考核，其中培训 至少每月一次，考核至少每半年一次，必须人人达标。 9.分析、评估科室医疗质量安全事件，发现缺陷并进行改进。 10.对本科室人员开展的技术权限（包括：手术、介入、麻醉、腔 镜诊疗等高风险技术）进行初审，并报医务部予以授权，对科内人员 技术开展情况进行监管。 11.学习应用质量管理工具对科室医疗质量与安全进行定期评价， 持续改进医疗服务质量。 12. 定期向医院医疗质量与安全管理主管职能部门汇报科室医疗 质量与安全工作。 13.执行行业管理与行政管理的新要求。 三、工作要求 1 ．各科室医疗质量与安全管理小组组长应主动领导本组成员开展 工作，在每年 2 月前完成当年本科室医疗质量与安全管理计划、 方案 的制定。 2. 管理小组每月至少开展质控活动 1 次，主要对本科室医疗质量 与安全管理方案、 制度的落实指标进行自查、 分析、整改、持续改进。 3.管理小组开展活动后，质控员应及时记录，并由组长签名确认。 4. 每月开展质控活动后，当月月底前必须召开科室医疗质量安全 管理工作会议（即质控会） ，通报检查中发现的问题，讨论并制定整 改措施，同时对上月存在问题的整改效果进行评价，并做好记录。 5.各科室应在每月 25 日前将当月医疗质量与安全管理小组记录 整理完成。 6.每年底对本年度科室医疗质量安全控制情况进行总结。 四、考核 医务部每月对科室上月医疗质量与安全管理小组活动情况及记录 进行考核。具体考核办法见医务部医疗质量考核和奖惩有关规定。 北川羌族自治县人民医院医务部 二〇一五年一月四日 医疗质量与安全管理 持续改进记录本填写要求 1 、科室成立以科主任为组长的质量与安全管理小组，