学生常见病与健康影响因素随访调查表（中学版 学生自己填写）.docVIP

PAGE PAGE 56 ID□□ □□□ □□ □□□ □□□□□□ 表7-2学生常见病与健康影响因素随访调查表 （中学版，由学生填写） 省（市/自治区）：□□____ 地市（州）：□□____ 片区：□（1好片；2中片；3差片） 区（县）：□□______ 监测点: □（1城；2郊） 学校名称（盖章）：□□____________ 填表日期：□□□□年□□月□□日 一、基本信息 调查内容 选项 A01 年级 □□ A011 编码4位 □□□□ A02 性别 1. 男 2. 女 A03 出生日期 □□□□年□□月□□日 A04 是否住校 1. 是 2. 否 A05 民族 1.汉族 2.蒙古族 3.藏族 4.壮族 5.回族 6. 满族 7.维吾尔族 8.其他________ 二、用眼行为相关 早期因素 B101 父母近视度数 ?父亲近视，_____度（较高度数的眼） ?母亲近视，_____度（较高度数的眼） ?均无近视 B102 开始使用铅笔学习书写的年龄（指在方格或田字格内书写数字、字母、汉字等） _________岁 近距离用眼时间（请回忆本学期您在家中的近距离用眼时间，并填写在表格中） 近期作息 学习日（放学后） 双休日（周六、周日） B201 完成作业、阅读书刊杂志等 平均每日____小时____分钟 平均每日____小时____分钟 B202 平板电脑、手机等电子产品使用（包括学习/娱乐用） 平均每日____小时____分钟 平均每日____小时____分钟 B203 户外活动（包括运动、玩耍等） 平均每日____小时____分钟 平均每日____小时____分钟 B204 一周参加运动类课外课程（如游泳、篮球、网球、舞蹈等）的总时间有______小时_____分钟， 其中户内时间有______小时_____分钟，户外时间有______小时_____分钟， B205 一周参加学习类课外课程（如英语、数学、写作等）的总时间有______小时______分钟 B206 一周参加艺术类课外课程（如绘画、书法、围棋、航模等）的总时间有______小时_____分钟 近期用眼行为（请回忆本学期您的行为习惯特点，请在相应选择项里打钩（?）） 用眼行为 经常 有时 几乎没有 不清楚 B301 持续用眼30～40分钟后休息眼睛（包括远眺、闭目、活动、眼操等） B302 过度低头，眼睛距书本、ipaB等不足30cm B303 看电视的距离不足2m，看电脑屏幕的距离不足50cm B304 趴着做作业，偏头写字，握笔不正确，如指尖距离笔尖不足1寸 三、睡眠与活动 1下面一些问题是关于您最近1个月的睡眠情况，请选择或填写最符合您近1个月实际情况的答案 C101 近1个月，晚上上床睡觉通常几点 ________点（24小时制，如晚上9点填写21点） C102 近1个月，从上床到入睡通常需要____分钟 ________分钟 C103 近1个月，学习日通常早上____点起床 _____点______分 C104 近1个月，休息日通常早上____点起床 _____点______分 C105 近1个月，学习日通常晚上____点睡觉 _____点______分 C106 近1个月，休息日通常晚上____点睡觉 _____点______分 2.近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼： ① 无 ② ＜1次/周 ③ 1-2次/周 ④ ≥3次/周 C201 入睡困难（30分钟内不能入睡） C202 夜间易醒或早醒 C203 夜间去厕所 C204 呼吸不畅 C205 咳嗽或鼾声高 C206 感觉冷 C207 感觉热 C208 做恶梦 C209 疼痛不适 C210 其它影响睡眠的事情，__________ 请根据您最近1个月的睡眠情况评价睡眠质量 C301 近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量 = 1 \* GB3 ①好 ②较好 ③较差 ④很差 C302 近1个月，您用药物催眠吗 = 1 \* GB3 ①无 ②＜1次/周 ③1-2次/周 ④≥2次/周 C303 近1个月，您常感到困倦吗？ = 1 \* GB3 ①无 ②＜1次/周 ③1-2次/周 ④≥2次/周 C304 近1个月，您做事情的精力不足吗 = 1 \* GB3 ①有 ②偶尔有 ③有时有 ④经常 活动情况 C401 最近7天内，您有几天做了剧烈的体育活动，像是提重物、挖掘、有氧运动或是快速骑车？ 每周____天 □无相关体育活动→跳到问题C403 C402 在这其中一天您通常会花多少时间在剧烈的体育活动上？ 每天 ____小时____分钟 □不知道