学生重点常见病监测表（大学生版）.docVIP

ID □□ □□ □ □□ □ □□ □□ □□□□ 表2-2 学生重点常见病监测表（大学生版） （区/县常见病监测专业技术人员填写监测内容） 省（市/自治区）： □□ 地市（州）： □□ 片区：□（1好片；2中片；3差片） 区（县）： □□ 监测点: □（1城区；2郊县） 单位名称（盖章）： □□ 学生自填 学生编号：年级□□ 编码4位：□□□□ 性别：①男 ②女 民族： = 1 \* GB3 ①汉族 = 2 \* GB3 ②蒙古族 = 3 \* GB3 ③ 藏族 = 4 \* GB3 ④壮族 = 5 \* GB3 ⑤回族 = 6 \* GB3 ⑥满族 ⑦维吾尔族 ⑧其他 2.出生日期：□□□□年□□月□□日 体检时间：□□□□年□□月□□日 3.学生填写疾病史：是否患有以下疾病？ (1)肝炎 ①是 ②否 (2)肾炎 ①是 ②否 (3)心脏病 ①是 ②否 (4)高血压 ①是 ②否 (5)贫血 ①是 ②否 (6)糖尿病 ①是 ②否 (7)过敏性哮喘 ①是 ②否 (8)身体残疾①是 ②否 专业人员填写下表 4.裸眼视力：右：□.□ （按5.0计数法）左：□.□ （按5.0计数法） 5.牙齿检查： 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 牙冠 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 牙冠 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 牙冠符号 乳牙 恒牙 乳牙 恒牙 乳牙 恒牙 A 0 无龋 E 4 因龋缺失 X 8 未萌牙 B 1 冠龋 X 5 因其它原因失牙 T T 外伤 C 2 已充填有龋 F 6 窝沟封闭 N 9 不作记录 D 3 已充填无龋 G 7 桥基牙，特殊冠或贴面 恒牙：龋（D）、失（M）、补（F）的牙数记入对应的方格内。 恒牙 龋（D） 失（M） 补（F） □□ □□ □□ 牙周状况 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 牙龈出血 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 牙石 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 牙周袋 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 附着丧失 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 牙龈出血 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 牙石 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 牙周袋 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 附着丧失 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 牙龈出血 牙周附着丧失 0 无 0 0-3mm 1 有 1 4-5mm（釉牙骨质界在第一个黑区内） 9 不作记录 2 6-8mm（釉牙骨质界在两个黑区之间） X 缺失牙 3 9-11mm（釉牙骨质界在第二个黑区内） 牙石 4 ≥12mm（釉牙骨质界超过第二个黑区的上限） 0 探诊后没有牙石 9 不作记录 1 探诊后有牙石 X 缺失牙 9 不作记录 X 缺失牙 牙周袋 0 无 9 不作记录 X 缺失牙 1 牙周袋4-5mm（龈缘在第一个黑区内） 2 牙周袋≥6mm（龈缘超过第一个黑区的上限） 6.身高（厘米）：□□□.□ 7.体重（千克）：□□□.□ 8.血压：收缩压（毫米汞柱）：□□□ 舒张压（毫米汞柱）：□□□ 9.是否来月经（仅女生填写）？ ①否 ②是，首次月经年龄 周岁，每次平均 天, 首次月经年龄 周岁。 是否遗精（仅男生填写）？ ①否 ②是，首次遗精年龄 周岁 填表人/体检人签名：__________填表日期：_____年__月__日