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表6 学校环境健康影响因素调查表 （区/县疾病预防控制中心专业人员现场检测后填写，大学不填写） 省（市/自治区）： □□ 地市（州）： □□ 片区：□（1好片；2中片；3差片）区（县）： □□ 监测点:□（1城区；2郊县） 学校名称（盖章） □□ 填表日期：□□□□年□□月□□日 一、饮水卫生 1.学校采用哪种方式为学生提供饮用水？（多选） ①开水 ②桶装水 ③使用净水器提供的水 ④学生自己带水 ⑤直饮水 ⑥其它，请注明： 二、食堂卫生 1.学校是否设有学生食堂？①是 ②否（跳转至题 “三”） 2.学校食堂是否持有有效的食品经营许可证？①是 ②否 3.学校食堂从业人员是否有有效的健康合格证明？①没有 ②部分有 ③全部有 4.学校食堂从业人员在上一学年中是否参加过食品安全知识培训？ ①没有 ②部分培训 ③全部培训 5.学校食堂是否建立食品安全管理规章制度？①是 ②否（跳转至题“三”） 5.1 如果是，主要包括以下哪些制度？（可多选） ①食堂从业人员健康管理制度 ②学校食品采购卫生制度 ③食品库房卫生制度 ④食品原材料初加工卫生制度 ⑤食品烹调加工制度 ⑥学校食堂环境卫生制度 ⑦食堂设备设施清洗消毒制度 ⑧食品留样制度 ⑨分餐间卫生管理制度 ⑩就餐场所卫生管理制度 ?其他，请注明： 三、学校环境影响因素 1.学校厕所类型为？ ①水冲式厕所（跳转至第2题） ②旱厕 ③二者都有 1.1 如有旱厕，旱厕距离食堂 米，距离自备供水水源 米。 2.学生厕所（包括独立式公厕、教学楼和宿舍厕所）中： 男厕所总蹲位（坑）数 个，女厕所总蹲位（坑）数 个。 3.学生课间使用厕所蹲位数人均是否达标？ ①是 ②否 4.学校厕所是否有粪便暴露？①是 ②否 5.厕所及周围5米范围内可用水龙头总数 个， 是否备有肥皂：①无 ②部分有 ③全部有 6.学校垃圾集中存放地（或学校外定点垃圾点）距食堂或自备水源的最近距 离？ ①≤25米 ② ＞25米 ③无食堂和自备水源 四、宿舍卫生（仅供寄宿制学校填写） 1.学校是否有地下或半地下宿舍？ ①是 ②否 2.学生宿舍区是否按标准设立不同功能区域？（可多选） ①管理室 ②盥洗室 ③厕所 ④贮藏室及清洁用具室⑤其他 3.宿舍人均使用面积？ ①≥3平方米 ②＜3平方米 4.宿舍是否一人一床？ ①是 ②否 5.宿舍床铺安排是否存在并床现象？ ①是 ②否 6.男、女生宿舍是否分区或分单元布置？ ①是 ②否 7.学校宿舍是否有可通风窗户？ ①是 ②否 8.学校宿舍是否建立卫生管理规章制度？ ①是 ②否 五、学校教学生活环境卫生（记录原始数据） 1. 监测时间：□ ①上午 ②下午 ③晚自习 2. 是否是重点常见病监测学生所在班级使用教室？ ? ①全是 ②部分，包括教室 （注明教室编号，如教室一、二） ③都不是 3. 参加监测的教室属于哪个学段？ ? ①小学 ②初中 ③普通高中 ④职业高中 ⑤其它，如果是包含多个学段的学校请注明各监测教室属于的学段 教室环境卫生监测项目 现场测试情况 具体指标 教室一 教室二 教室三 教室四 教室五 教室六 教室对应的年级和班级编码（若同问卷调查班级） 班级基本情况 班级学生人数 教室人均面积 长（m） 宽（m） 教室总面积（m2） 人均面积（m2） 是否达标（1.是，2.否） 课桌椅分配符合率 检查人数 身高与课桌符合人数 身高与课椅符合人数 课桌椅均符合人数 课桌椅分配符合率 是否达标（1.是，2.否） 黑板尺寸 宽（m） 高（m） 是否达标（1.是，2.否） 黑板下缘与讲台地面的距离 距离（m） 是否达标（1.是，2.否） 黑板反射比 黑板入射照度1（lx） 黑板反射照度1（lx） 反射比1 黑板入射照度2（lx） 黑板反射照度2（lx） 反射比2 黑板入射照度3（lx） 黑板反射照度3（lx） 反射比3 黑板反射比 是否达标（1.是，2.否） 黑板面平均照度 黑板面照度1（lx） 黑板面照度2（lx） 黑板面照度3（lx） 黑板面照度4（lx） 黑板面平均照度（lx） 是否达标（1.是，2.否） 黑板面照度均匀度 最小照度 黑板面均匀度 是否达标（1.是，2.否）