学生常见病与健康影响因素随访调查表（小学版 学生家长填写）.docVIP

ID□□ □□□ □□ □□□ □□□□□□ 表7-1 学生常见病与健康影响因素随访调查表 （小学版，由学生家长填写） 省（市/自治区）：□□____ 地市（州）：□□____ 片区：□（1好片；2中片；3差片） 区（县）：□□______ 监测点: □（1城；2郊） 学校名称（盖章）：□□____________ 填表日期：□□□□年□□月□□日 基本信息 调查内容 选项 A01 年级 □□ A011 编码4位 □□□□ A02 性别 1. 男 2. 女 A03 出生日期 □□□□年□□月□□日 A04 是否住校 1. 是 2. 否 A05 民族 1.汉族 2.蒙古族 3.藏族 4.壮族 5.回族 6. 满族 7.维吾尔族 8.其他________ 用眼行为相关 早期因素 B101 出生体重 _________（克）（或几斤几两 ） B102 出生孕周 _ _周+_ _天 B103 父母近视度数 ?父亲近视，_____度（较高度数的眼） ?母亲近视，_____度（较高度数的眼） ?均无近视 B104 开始使用铅笔学习书写的年龄（指在方格或田字格内书写数字、字母、汉字等） _________岁 近距离用眼时间（请回忆本学期您在家中的近距离用眼时间，并填写在表格中） 近期作息 学习日（放学后） 双休日（周六、周日） B201 完成作业、阅读书刊杂志等 平均每日____小时____分钟 平均每日____小时____分钟 B202 平板电脑、手机等电子产品使用（包括学习/娱乐用） 平均每日____小时____分钟 平均每日____小时____分钟 B203 户外活动（包括运动、玩耍等） 平均每日____小时____分钟 平均每日____小时____分钟 B204 一周参加运动类课外课程（如游泳、篮球、网球、舞蹈等）的总时间有______小时_____分钟，其中户内时间有______小时_____分钟，户外时间有______小时_____分钟， B205 一周参加学习类课外课程（如英语、数学、写作等）的总时间有______小时______分钟 B206 一周参加艺术类课外课程（如绘画、书法、围棋、航模等）的总时间有______小时_____分钟 近期用眼行为（请回忆本学期您的行为习惯特点，请在相应选择项里打钩（?）） 用眼行为 经常 有时 几乎没有 不清楚 B301 持续用眼30～40分钟后休息眼睛（包括远眺、闭目、活动、眼操等） B302 过度低头，眼睛距书本、ipaB等不足30cm B303 看电视的距离不足2m，看电脑屏幕的距离不足50cm B304 趴着做作业，偏头写字，握笔不正确，如指尖距离笔尖不足1寸 睡眠与活动 1下面一些问题是关于您孩子最近1个月的睡眠情况，请选择或填写最符合您孩子近1个月实际情况的答案 C101 晚上上床准备睡觉时间 平时：▁▁时▁▁分 周末：▁▁时▁▁分 （24小时制，如晚上9点填写21点） C102 晚上睡着的时间 平时：▁▁时▁▁分 周末：▁▁时▁▁分 C103 早上醒来的时间 平时：▁▁时▁▁分 周末：▁▁时▁▁分 C104 早上起床的时间 平时：▁▁时▁▁分 周末：▁▁时▁▁分 2.睡眠与活动情况 题目 通常 （5-7 次/周 ） 有时 （2-4 次/周） 偶尔 （0-1 次/周） C201 孩子晚上是否在固定时间上床睡觉？ C202 孩子上床后是否可在 20 分钟内入睡？ C203 孩子是否独自在自己床上睡觉？ C204 孩子是否在他人床上入睡？ C205 孩子入睡时是否需要陪伴？ C206 到了就寝时间，孩子是否有如哭闹、拒绝待在床上等不良行为？ C207 孩子是否害怕在黑暗中睡觉？ C208 孩子是否害怕一个人睡觉？ C209 您是否认为孩子睡得太少？ C210 您是否认为孩子的睡眠时间合适？ C211 您孩子每日的睡眠量是否保持一致？ C212 孩子是否有尿床现象？ C213 孩子是否有说梦话现象？ C214 孩子睡眠过程中是否不安宁，常有肢体动作？ C215 孩子是否有梦游（睡眠过程中行走）现象？ C216 孩子是否有半夜转移到他人（父母、兄弟姐妹等）床上的现象？ C217 孩子睡眠中是否有磨牙现象？ C218 孩子睡眠中是否有打鼾很响的现象？ C219 孩子睡眠中是否有呼吸暂停现象？ C220 孩子睡眠中是否有憋气或气急等呼吸困难现象？ C221 孩子不在家睡是否会有问题？（例如到亲戚家或去旅行） C222 孩子是否有半夜醒来伴无法安慰的哭吵、出汗的现象？ C223 孩子是否有被噩梦惊醒的现象？ C224 孩子是否会夜间醒来一次？ C225 孩子是否会夜间醒来一次以上？ C226 孩子早晨可否