儿童早期情况调查表（小学1-3年级家长填写）.docVIP

PAGE PAGE 47 ID□□ □□□ □□ □□□ □□□□□□ 表5 儿童早期情况调查表（小学1-3年级家长填写） （一）孩子的情况 1.在孩子0－6岁期间，主要由谁负责他（她）的日常起居生活？ ①母亲 ②父亲 ③（外）祖母 ④（外）祖父 ⑤其他亲戚 ⑥保姆 ⑦其他 2.您的孩子出生时的体重： _ _ _ _克（或几斤几两_ . _）；出生的身长：_ _厘米 3.您的孩子是否早产儿（孕周小于37周或比预产期小于21天为早产儿） ①是 ②否 4.您的孩子的出生方式： ①顺产 ②顺产，使用产钳 ③剖腹产 5. 您孩子的出生孕周：_ _周+ _天 6.您的孩子出生后6个月内主要的喂养方式是： ①纯母乳 ②母乳加配方奶粉 ③纯配方奶粉（跳至第8题） 7.（1）您的孩子吃纯母乳吃到多大(从没喝过水)： ①没吃过 ②3个月内 ③6个月内 ④1岁以内 ⑤1岁及以上 （2）您的孩子吃母乳吃到多大（包括混合喂养期间有母乳喂养的行为）： ①没吃过 ②3个月内 ③6个月内 ④1岁以内 ⑤1岁及以上 8.您孩子从出生到6岁，是否有下列疾病（经过医生诊断的）？ 肺炎 ①是 ②否 哮喘 ①是 ②否 肥胖或超重 ①是 ②否 营养不良 ①是 ②否 发育迟缓 ①是 ②否 缺铁性贫血 ①是 ②否 近视 ①是 ②否 弱视 ①是 ②否 9.您的孩子是过敏体质吗？(湿疹、过敏性鼻炎、哮喘等) ①是 ②否 10.您的孩子目前患有慢性疾病吗？ ①有（请列出病名： ） ②没有 （二）母亲孕期的情况 11.孩子的母亲怀孕时有以下疾病吗： 妊娠期糖尿病 ①有 ②没有 妊娠期高血压 ①有 ②没有 妊娠期胆汁淤积综合征 ①有 ②没有 12.孩子的母亲怀孕时补充过以下营养补充剂吗： 钙剂 ①有 ②没有 铁剂 ①有 ②没有 维生素D ①有 ②没有 （三）用眼行为 1.早期影响因素（请家长协助在空格上填写，或在“?”上打勾（?）） 1.1 父母近视度数： 父亲_____度 母亲_____度 ，?均无近视 1.2 开始使用铅笔学习书写的年龄：_____岁 （指在方格或田字格内书写数字、字母、汉字等） 1.3 是否戴镜：?未戴镜 o戴镜 2.近距离用眼时间（请家长回忆本学期孩子在家中的近距离用眼时间，并填写在表格中） 近期作息 学习日（放学后） 双休日（周六、周日） 2.1完成作业、阅读书刊杂志等 平均每日____小时____分钟 平均每日____小时____分钟 2.2平板电脑、手机等电子产品使用（包括学习/娱乐用） 平均每日____小时____分钟 平均每日____小时____分钟 2.3户外活动（包括运动、玩耍等） 平均每日____小时____分钟 平均每日____小时____分钟 2.4起床时间 通常_____点______分 通常_____点______分 2.5睡觉时间 通常_____点______分 通常_____点______分 2.6一周参加运动类课外课程（如游泳、篮球、网球、舞蹈等）的总时间有______小时_____分钟，其中户内时间有______小时_____分钟，户外时间有______小时_____分钟， 2.7一周参加学习类课外课程（如英语、数学、写作等）的总时间有______小时______分钟 2.8一周参加艺术类课外课程（如绘画、书法、围棋、航模等）的总时间有______小时_____分钟 3.近期用眼行为（请家长回忆本学期孩子的行为习惯特点，请在相应选择项里打钩（?）） 行为习惯 经常 有时 几乎没有 不清楚 3.1持续用眼30～40分钟后休息眼睛（包括远眺、闭目、活动、眼操等） 3.2过度低头，眼睛距书本、ipad等不足30cm 3.3看电视的距离不足2m，看电脑屏幕的距离不足50cm 3.4趴着做作业，偏头写字，握笔不正确，如指尖距离笔尖不足1寸