学生健康状况及影响因素调查表（小学版）.doc

ID □□ □□ □ □□ □ □□ □□ □□□□ 表3-1 学生健康状况及影响因素调查表（小学版） 省（市/自治区）：□□____ 地市（州）：□□____ 片区：□（1好片；2中片；3差片） 区（县）：□□______ 监测点: □（1城；2郊） 学校名称（盖章）：□□____________ 填表日期：□□□□年□□月□□日 A、基本信息 调查内容 选项 A01 年级 □□ A011 编码4位 □□□□ A02 性别 1. 男 2. 女 A03 是否住校 1. 是 2. 否 A04 你的民族 1. 汉族 2. 蒙古族 3. 藏族 4. 壮族 5. 回族 6. 满族 7.维吾尔族 8.其他________ A05 近半年，和你一起生活的家庭成员人数 ____人 A051 他们分别包括（可多选） 1. 爷爷奶奶或外公外婆 2. 父亲 3. 母亲 4. 继父（后爸） 5. 继母（后妈） 6. 兄弟姐妹 7. 其他 A06 最近两周内，你是否因生病请假？ 1. 是，共____天 2. 不是 A07 过去一年内，你是否因生病休学？ 1. 是，共____月 2. 不是 B、饮食、运动行为（回顾过去一周的情况） 调查内容 选项 B01 过去7天，你喝过几次含糖饮料？ （如可乐、冰红茶、果粒橙、营养快线等） 1. 从来不喝 2. 少于每天1次 3. 每天1次及以上 B02 过去7天，你吃过几次油炸食物？ （如油条、油饼、炸薯条、炸鸡翅等） 1. 从来不吃 2. 少于每天1次 3. 每天1次及以上 B03 过去7天，你吃过几次新鲜水果（不包括水果罐头）？ 1. 从来不吃 2. 少于每天1次 3. 每天1次 4. 每天2次及以上 B031 过去7天，你通常每天吃几种新鲜水果？ 1. 从来不吃或少于每天1种 2. 每天1种 3. 每天2种 4. 每天3种及以上 B04 过去7天，你吃过几次蔬菜？（生熟均算，如沙拉、生吃或经烹饪后） 1. 从来不吃 2. 少于每天1次 3. 每天1次 4. 每天2次及以上 B041 过去7天里 ，你通常每天吃几种蔬菜？ 1. 从来不吃或少于每天1种 2. 每天1种 3. 每天2种 4. 每天3种及以上 B05 过去7天，你是否每天吃早餐？ 1. 天天吃 2. 有时吃 3. 从来不吃 B051 过去7天里，你每天吃早餐种类？（可多 选） 1．从来不吃早餐 2. 谷薯类 3. 新鲜蔬菜、水果类. . 4. 鱼禽肉蛋类. 5. 奶类 6.大豆类 B06 过去7天，你有几天能做到每天至少60分钟及以上中高强度运动（可累计）？（中高强度运动是指让你气喘吁吁或者心跳加快的运动。如跑步、篮球、足球、游泳、健身房内跳健身操、搬重物等） 1. 0天 2. 1天 3. 2天 4. 3天 5. 4天 6. 5天 7. 6天 8. 7天 B061 周末或者节假日，你能做到每天至少60 分 钟及以上中高强度运动（可累计）？ 1. 都能做到 2. 多数能做到 3. 一半的日子能做到 4. 少数能做到 5. 几乎做不到 B07 过去7天，你们上几节体育课？ 1. 0节 2. 1节 3. 2节 4. 3节 5. 4节 6. 5节及以上 C、伤害相关行为 调查内容 选项 C01 过去12个月里，你是否曾经受到严重伤害（严重伤害指由于伤害而需要到医院治疗，或不能上学或影响日常活动一天及以上）？ 1. 是， 次 2. 否 C02 在过去30天里，你有没有在校园或校园周边受到过以下形式的欺侮？ C021 被恶意取笑 1. 从未 2. 有时 3. 经常 C022 被索要财物 1. 从未 2. 有时 3. 经常 C023 被有意排斥在集体活动之外或被孤立 1. 从未 2. 有时 3. 经常 C024 被威胁、恐吓 1. 从未 2. 有时 3. 经常 C025 被打、踢、推、挤或关在屋里 1. 从未 2. 有时 3. 经常 C026 因为身体缺陷或长相而被取笑 1. 从未 2. 有时 3. 经常 C03 过去12个月里，你与他人动手打架几次？ 1. 0次 2. 1次 3. 2-5（含5）次 4. 6次或以上 C04 过去30天里，你步行过马路时是否不走人行横道？ 1. 没有 2. 有时 3. 经常 C05 过去12个月里，你去过几次没有安全措施（即没有专门人员管理）的地方游泳？ 1. 没有 2. 有， 次 C