学生重点常见病监测表（幼儿园版）.docVIP

ID □□ □□ □ □□ □ □□ □□ □□□□ 表2-3 学生重点常见病监测表（幼儿园版） （区/县常见病监测专业技术人员填写监测内容） 省（市/自治区）： □□ 地市（州）： □□ 片区：□（1好片；2中片；3差片） 区（县）： □□ 监测点: □（1城区；2郊县） 单位名称（盖章）： □□ 学生编号：年级□□ 编码4位：□□□□ 性别：①男 ②女 民族： = 1 \* GB3 ①汉族 = 2 \* GB3 ②蒙古族 = 3 \* GB3 ③ 藏族 = 4 \* GB3 ④壮族 = 5 \* GB3 ⑤回族 = 6 \* GB3 ⑥其他 2.出生日期：□□□□年□□月□□日 体检时间：□□□□年□□月□□日 3.视力检查结果 请选择戴镜类型：□ ①框架眼镜 ②隐形眼镜 ③夜戴角膜塑形镜，佩戴度数（右） （左） ④不戴镜 眼别 裸眼视力 戴镜视力 右眼 ? ? 左眼 ? ? （请以5分记录法记录）填表人/医生签名： 自动电脑验光结果 球镜 柱镜 （散光） 轴位 （散光方向） 眼轴长度（mm） 平均角膜曲率半径（mm） 右眼 左眼 （球镜、柱镜填写请保留两位小数） 其它需注明的特殊情况： 填表人/医生签名：__________ 电脑验光单 粘贴处 注：1.戴镜视力指佩戴自己现有的眼镜看到的视力水平。 2.“电脑验光”中，“球镜”为近视或远视度数，负值为近视，正值为远视；“柱镜”为散光度数；轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位。 3.本次电脑验光为非睫状肌麻痹下验光进行近视筛查，结果不具有诊断意义。