学生重点常见病监测表（中小学生版）.doc

ID □□ □□ □ □□ □ □□ □□ □□□□ 表2-1 学生重点常见病监测表（中小学生版） （区/县常见病监测专业技术人员填写监测内容） 省（市/自治区）： □□ 地市（州）： □□ 片区：□（1好片；2中片；3差片） 区（县）： □□ 监测点: □（1城区；2郊县） 单位名称（盖章）： □□ 学生自填 学生编号：年级□□ 编码4位：□□□□ 性别：①男 ②女 民族： = 1 \* GB3 ①汉族 = 2 \* GB3 ②蒙古族 = 3 \* GB3 ③藏族 = 4 \* GB3 ④壮族 = 5 \* GB3 ⑤回族 = 6 \* GB3 ⑥满族 ⑦维吾尔族 ⑧其他 2.出生日期：□□□□年□□月□□日 体检时间：□□□□年□□月□□日 3.学生填写疾病史：是否患有以下疾病？ (1)肝炎 ①是 ②否 (2)肾炎 ①是 ②否 (3)心脏病 ①是 ②否 (4)高血压 ①是 ②否 (5)贫血 ①是 ②否 (6)糖尿病 ①是 ②否 (7)过敏性哮喘 ①是 ②否 (8)身体残疾①是 ②否 专业人员填写下表 4.视力检查结果 请选择戴镜类型：□ = 1 \* GB3①框架眼镜 = 2 \* GB3②隐形眼镜 = 3 \* GB3③夜戴角膜塑形镜，佩戴度数（右） （左） = 4 \* GB3④不戴镜 远视力检查表 眼别 裸眼视力 戴镜视力 右眼 ? ? 左眼 ? ? （请以5分记录法记录） 填表人/医生签名： 自动电脑验光结果 球镜 柱镜 （散光） 轴位 （散光方向） 眼轴长度（mm） 平均角膜曲率半径（mm） 右眼 左眼 （球镜、柱镜填写请保留两位小数） 其它需注明的特殊情况： 填表人/医生签名：__________ 电脑验光单 粘贴处 注：1.戴镜视力指佩戴自己现有的眼镜看到的视力水平。 2.“电脑验光”中，“球镜”为近视或远视度数，负值为近视，正值为远视；“柱镜”为散光度数；轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位。 3.本次电脑验光为非睫状肌麻痹下验光进行近视筛查，结果不具有诊断意义。 专业人员填写下表 5.牙状况： 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 牙冠 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 牙冠 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 牙冠符号 乳牙 恒牙 乳牙 恒牙 乳牙 恒牙 A 0 无龋 E 4 因龋缺失 X 8 未萌牙 B 1 冠龋 X 5 因其它原因失牙 T T 外伤 C 2 已充填有龋 F 6 窝沟封闭 N 9 不作记录 D 3 已充填无龋 G 7 桥基牙，特殊冠或贴面 分别将乳牙：龋（d）、失（m）、补（f）；恒牙：龋（D）、失（M）、补（F）的牙数记入对应的方格内。 乳牙 龋（d） 失（m） 补（f） 恒牙 龋（D） 失（M） 补（F） □□ □□ □□ □□ □□ □□ 6.身高（厘米）：□□□.□ 7.体重（千克）：□□□.□ 8.脊柱弯曲： 侧弯： 胸 段 □ = 1 \* GB3 ①无侧弯 = 2 \* GB3 ②左低右高 = 3 \* GB3 ③右低左高 度 数 □ = 1 \* GB3 ①I = 2 \* GB3 ② = 2 \* ROMAN II = 3 \* GB3 ③ III 腰胸段 □ = 1 \* GB3 ①无侧弯 = 2 \* GB3 ②左低右高 = 3 \* GB3 ③右低左高 度 数 □ = 1 \* GB3 ①I = 2 \* GB3 ② = 2 \* ROMAN II = 3 \* GB3 ③ III 腰 段 □ = 1 \* GB3 ①无侧弯 = 2 \* GB3 ②左低右高 = 3 \* GB3 ③右低左高 度 数 □ = 1 \* GB3 ①I = 2 \* GB3 ② = 2 \* ROMAN II = 3 \* GB3 ③ III 前后弯曲：□ = 1 \* GB3 ①无前后弯曲异常 = 2 \* GB3 ②平背 = 3 \* GB3