一级综合医院评审标准实施细则.docx

.. 一级综合医院评审标准实施细则 一、本检查标准适用围 第一章至第十章共 40 节 165 条 237 款标准，用于医院自我评价 与改进，并作为对基层医院督导检查标准。 二、标准的项目分类 表 1 第一章至第十章各章节的条款分布 名 称 节 条 款 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章 第九章 医院功能与任务 医院管理 医疗质量体系及管理 患者安全 医疗质量管理与持续改进 护理质量管理与持续改进 医院感染管理与持续改进 药事管理和药物使用 医技管理与持续改进 2 13 2 4 6 5 2 4 2 5 43 6 15 30 27 16 12 11 5 63 8 20 36 31 22 26 26 合 计 40 165 237 三、检查表述式 （一）检查采用 A、 B、 C、 D、 E 五档表达方式 A- 优秀 B- 良好 C- 合格 D- 不合格 E-不适用，是指卫生局根据医院功能任务未批准的项目，或同意 不设置的项目。 判定原则是：要达到“ B- 良好”档者，必须先符合“ C- 合格”档 .w .. 的要求，要到“ A- 优秀”，必须先符合“ B- 良好”档的要求。 （二）检查标准条款的性质结果 评分说明的制定遵循 PDCA 循环原理， P 即 plan ， D 即 do， C 即 check ，A 即 act， 通过质量管理计划的制订及组织实现的过程， 实现医疗质量和安全的持续改进。 由于检查标准条款的性质不同，结果表达如表 2。 A 优 秀 有持续改进，成效 表 2 标准条款的性质结果 B C 良 好 合 格 有机制且能有效 有监管有结果 D 不合格 仅有制度或规章， 未 良好 执行 执行 PDCA PDC PD 仅 P 或全无 四、评审结果 表 3 项目类别 第一章至第十章检查结果 第一章至第十章基本标准 县级能力建设医院及市区医院 一般团场医院 进入团场医院 C 级 ≥90% ≥88% ≥86% B 级 ≥60% ≥58% ≥56% A 级 ≥20% ≥18% ≥16% 检查结果按 C 级项目达标数排名， C 级项目达标数≥ 90% 后， 按 B 级项目达标数排名。前十名将在卫生局通报中给予表彰。 .w .. 第一章 医院功能与任务 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 评 审 标 准 评 价 要 1.1.1 医院的设置符合卫生部规定一级医院设置标准。 【 C 】 1. 住院床位总数 20 至99 。 2. 每床建筑面积不少于 45 平方米。 3. 每床至少配备 0.7 名卫生技术人员；每床至少配备 点 0.4 名护士。 1.1.1.1 医院的设置符合卫生部规定 一级医院设置标准。 4. 至少有 3名医师、 5 名护士和相应的药剂、检验、放射等卫生技术人员。 5. 至少有 1名具有主治医师以上职称的医师。 6. 设备：①基本设备：心电图机、洗胃器、电动吸引器、 呼吸球囊、妇科检查床、 冲洗车、气管插管、万能手术床、必要的手术器械、显微镜、离心机、 X 光机、电 冰箱、药品柜、恒温水浴箱、高压灭菌设备、紫外线灯、洗衣机、常水、热水、医 疗纯水制造系统。 ②病房每床单元设备： 床 1、 床垫 1.2 条、 被子 1.2 条、 褥子 1.2 条、被套 2 条、床单 2条、枕芯