讲义版医疗保险支付方式改革对医院的影响.pptx

;;（一）、目前国际几种保险体制的介绍 欧洲医疗保险的起始时间：1922年 1、英国 全民保险 难而不贵 2、美国 85%保险 社区首诊 贵而不难 3、德国 强制保险 不难但稍贵 ;目前国际上实行的医疗服务收费的主要方式 按服务项目收费 按服务单元收费 按人头收费 按住院床日收费 按单病例收费 按疾病诊断相关分组定额（DRGs) 收费 我国目前实行的医疗服务收费方式主要是 按服务项目收费。;按服务项目付费 ;台湾健保简介 全民健保 覆盖面广 按项目付费、总额预付、DRGs结合 医院压力逐增 二代改革 ;（二）台湾二代健保出台新规定 台湾二代健保（修正案）对费用欺诈、健保运行公开、保障弱势群体和海外来台就医出台新的规定。 1、加大对骗保行为的惩罚力度。规定要求，加重对骗保人的罚金，最高金额可达骗保金额的二十倍以上。对于医疗机构发现违规行为，视其情节轻重，在一定时期内取消特约服务或暂停特约服务。对于多次重复就医、过度使用医疗资源的保险对象即时提出忠告。并依据市场交易情形合理调整药品价格及制定每年药品费用目标，以管理费用支出。 2、公开健保运行信息。包括：一些重要会议的内容、医疗机构的财务、医疗品质报告，病床数、病床使用情况、健保违规行为等。通过医疗品质信息和重大违规行为的公开，促进医疗机构提升医疗品质，营造全民共同参与关心健保业务的氛围。;3、保障弱势群体。对于有经济能力但拒不缴费的欠费民众，健保局可以采取暂行停止给付或控卡使用的手段。而对于遭受家庭暴力或确有经济困难的民众，都不可以采取控卡给付的手段。 4、海外来台人员不在享受即来即保的规定。这次二代健保修法规定，从严限制久居海外或新居台湾的人员参加全民健保的条件。台湾籍民众和受雇者必须在台湾居住满六个月以上，才有资格参加健保。对长期移居海外的台湾籍人，随时返台参保就医不予受理，以保障健保费用不被侵占。 ;医疗改革的“四梁八柱”——陈竺;14;15;16;17;18; （四）国家队支付方式改革的政策文件 《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》 人社部发[2011]63号 一是：一个目标； 二是：两个结合； 三是：三个机制；三个重点防范； 四是：四项原则；四个有利于； 五是：统筹规划，以点带面。 ;一个目标 结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。 二个结合 在此基础上，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院门诊大病的保障探索按病种付费。逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应，激励与约束并重的支付制度。;三个机制 建立和完善医疗保险经办机构与医疗机构的谈判协商机制与风险分担机制。同时，综合考虑经济社会发展、医疗服务提供能力、适宜技术服务利用、消费价格指数和医药价格变动等因素，建立付费标准动态调整机制。最大的亮点是：医保经办机构要根据协议的规定，按时足额向定点医疗机构支付费用。;三个重点防范 要针对不同付费方式明确监管重点环节。采取按人头付费的，重点防范减少服务内容、降低服务标准等行为；采取按病种付费的，重点防范诊断升级、分解住院等行为；采取总额预付的，重点防范服务提供不足、推诿重症患者等行为。;四项原则 推进付费方式改革必须把握以下基本原则：一是保障基本。要根据医疗保险基金规模，以收定支，科学合理确定支付标准，保障参保人员的基本医疗待遇。二是建立机制。要建立医疗保险经办机构和医疗机构之间的谈判协商机制和风险分担机制。三是加强管理。要针对不同付费方式特点，完善监督考核办法，在费用控制的基础上加强对医疗服务的质量控制。四是因地制宜。要从实际出发，积极探索，勇于创新，不断总结经验，完善医疗保险基金支付办法。;四个有利于 推动医疗保险付费方式改革是一个长期的、不断完善的过程，各地要统一思想，提高认识，加强领导，落实责任，抓好组织工作。在推进医疗保险付费方式改革中，要按照有利于提高医疗保险基金使用效率，有利于调动医疗机构及其医务人员的积极性，有利于提高医保管理服务水平，有利于维护参保人员的基本医疗保障权益的指导思想，主动改革，敢于创新，针对改革中遇到的新情况、新问题，不断调整完善付费政策和办法。;五是质量监控标准体系 要建立健全医疗保险服务监控标准体系。要在基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准基础上，针对不同付费方式特点分类确定监控指标。应明确