公共场所卫生许可证延续申请书.pdf

公共场所卫生许可证延续申请书 申请单位： 申请日期： 四川省卫生健康委员会制 填 写 说 明 1. 本申请书由公共场所申请人填写后报行政审批部门。 2. 填写时使用毛笔或钢笔， 文字要简练、字迹清楚，不得有涂改现象， 空格处以“无”字填写。 3. “申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。 申请单位 经济性质 单位负责人 法定代表人 单位地址 电话 职工人数 持健康证人数 使 用 面 积 固定资产 ( 万元 ) （平方米） 原卫生许可证号 公共场所类别 申报材料 1. 2. …… 本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所提交的文件、证 件及有关证明是真实有效的，复印件与原件是一致可信的。如有不实之处， 本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位（盖章）： 法定代表人（签章）： 卫生设施： 公共部分： 空调（ ）台、排风扇（ ）台，禁止吸烟标志（ ）个。 旅游行业： 布草间（ ）间，布草柜（ ）个，茶具洗消间（ ）间，洗消池（ ）个，茶具消 毒柜（ ）个，保洁柜（ ）个。 美容美发业： 毛巾专用洗衣机（）台，毛巾专用消毒桶（）个，毛巾专用保洁归（）个。头癣者患 者专用理发工具一套。 游泳场： 男、女洗手间各一间，男女更衣室各一间，男女更衣柜（）个，男女淋浴室各一间， 强制性浸脚消毒池一个，循环水处理设备一套。 当场审核意见 当场审查人员签名： 年 月 日 主管部门意见： 签名： 年 月 日