6、慢性阻塞性肺疾病1.ppt

慢性阻塞性肺疾病 山西医科大学第二临床医院 呼吸科 秦鑫 定义 慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)简称慢阻肺，是以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常慢性炎症反应有关。肺功能检查对确定气流受限有重要意义。在吸入支气管扩张剂后，第一秒用力呼气容积(FEV1)／用力肺活量(FVc)(FEV1／FVc)o．70表 明存在持续气流受限。 当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现持续气流受限时，则能诊断为慢阻肺；如患者只有慢性支气管炎和(或)肺气肿，而无持续气流受限，则不能诊断为慢阻肺。 一些已知病因或具有特征病理表现的疾病也可导致持续气流受限，如支气管扩张症、肺结核纤维化病变、严重的间质性肺疾病、弥漫性泛细支气管炎以及闭塞性细支气管炎等，但均不属于慢阻肺。 本病的病因与慢性支气管炎相似，可能是多种环境因素与机体自身因素长期相互作用的结果。 【发病机制】 (一)炎症机制 (二)蛋白酶一抗蛋白酶失衡机制 (三)氧化应激机制 (四)其他机制 如自主神经功能失调、营养不良、气温变化等都有可能参与慢阻肺的发生、发展。 发病机制 中性粒细胞活化聚集释放中性粒细胞弹性蛋白酶 蛋白水解酶增多、活性增强 α1一抗胰蛋白酶减少或灭活加快 氧化应激、吸烟、先天性α1一抗胰蛋白酶缺乏 超氧阴离子、羟根、次氯酸、H2 02和一氧化氮 小气道病变 小气道炎症、小气道纤维组织形成、小气道管腔黏液栓等，使小气道阻力明显升高 肺气肿病变 使肺泡对小气道的正常牵拉力减小，小气道较易塌陷；同时，肺气肿使肺泡弹性回缩力明显降低。 病理 慢支+肺气肿 慢支 肺气肿 病理 小叶中央型﹙多见 ﹚ 全小叶型 混合型 1、终末细支气管、一级呼吸性细支气管狭窄 二级呼吸性细支气管扩张 2、呼吸性细支气管狭窄 终末肺组织扩张 病理生理 肺泡持续扩大（肺组织弹性减退） 肺毛细血管大量减少 弥散面积减少（肺泡、毛细血管大量丧失）。 通气与血流比例失调 弥散障碍 通气和换气功能障碍可引起缺氧和二氧化碳潴留，发生不同程度的低氧血症和高碳酸血症，最终出现呼吸功能衰竭。 【临床表现】 (一)症状 1．慢性咳嗽 晨间明显 2．咳痰 白色黏液或浆液性泡沫性痰，清晨较多。急性发作期痰量增多，可有脓性痰。 3．气短或呼吸困难 逐渐加重是慢阻肺的标志性症状。 4．喘息和胸闷 5．其他 晚期患者有体重下降，食欲减退等。 (二)体征 早期体征可无异常，随疾病进展出现以下体征： 1．视诊 桶状胸。部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等。 2．触诊双侧语颤减弱。 3．叩诊 肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。 4．听诊 两肺呼吸音减弱，呼气期延长，部分患者可闻及湿性罗音和(或)干性罗音。 【实验室和其他辅助检查】 (一)肺功能检查 是判断持续气流受限的主要客观指标。使用支气管扩张剂后，FEV1／FVC0．70可确定为持续气流受限。 肺总量(TLC)、功能残气量(FRC)和残气量(RV)增高，肺活量（VC）减低，表明肺过度充气。 (二)胸部X线检查 其他肺疾病的鉴别具有重要的价值。对于明确自发性气胸、肺炎等常见并发症十分有用。 (三)胸部CT检查 排除其他具有相似症状的呼吸系统疾病。 (四)血气检查 对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值。 (五)其他 慢阻肺合并细菌感染时，外周血白细胞增高，核左移。痰培养可能查出病原菌。 【诊断与稳定期病情严重程度评估】 主要根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等，并排除可以引起类似症状和肺功能改变的其他疾病，综合分析确定。肺功能检查见持续气流受限是慢阻肺诊断的必备条件，吸入支气管扩张剂后FEV1／FVCO．70为确定存在持续气流受限的界限。 目前多主张对稳定期慢阻肺采用综合指标体系进行病情严重程度评估。 1．症状评估 可采用改良版英国医学研究委员会呼吸困难问卷(mMRC问卷)进行评估 2．肺功能评估 可使用GOLD分级：慢阻肺患者吸入支气管扩张剂后FEV1／FVCO．70；再依据其FEV1下降程度进行气流受限的严重程度分级。 3．急性加重风险评估 上一年发生2次或以上急性加重或FEV1％ pred 50％，均提示今后急性加重的风险增加。 依据上述症状、肺功能改变和急性加重风险等，即可对稳定