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肺炎（pneumonia） 山西医科大学第二临床医院 呼吸科 秦鑫 肺炎（pneumonia） 一、Definition 肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。最常见的肺炎是细菌性肺炎。 二、流行病学 近年来发病率、死亡率增加，与人口老龄化、吸烟、基础疾病、免疫功能低下有关。如慢阻肺、心衰、尿毒症、糖尿病、肿瘤、艾滋病、器官移植和免疫抑制剂等有关。不合理使用抗生素导致耐药菌增加也是一个重要因素。 三、病因、发病机制和病理 病原体 宿主 病原体进入肺泡的途径 1、吸入 （1）空气 （2）上下呼吸道内的细菌 （3）气管插管 （4）误吸 2、直接蔓延 3、血行播散 四、病理改变 充血水肿：肺泡毛细血管 渗出：炎症细胞和纤维蛋白 坏死：金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷白杆菌引起的肺炎可形成空洞。 增生：间质性肺炎。 五、分类 解剖分类 病因分类 获得肺炎的环境 （一）解剖分类 1、大叶性：肺泡→ Cohn孔→肺泡，致病菌为肺炎链球菌 2、小叶性：气管→ 支气管→ 细支气管→ 终末细支气管→ 肺泡管→ 肺泡，所有病原体 3、间质性：所有病原体 （二）病因分类 1、细菌 2、非典型病原体 3、病毒 4、真菌：白念珠菌、曲霉菌、隐球菌、肺孢子菌 5、其他病原体：立克次体、弓形虫、包虫、血吸虫、肺吸虫 6、理化因素：放射性肺炎、胃酸误吸。 （三）环境分类 1、社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）：在医院外发病或入院48h内发生的肺炎，常见病原体为肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌、病毒。 临床诊断依据 ①新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重。 ②发热 ③查体：肺实变征和或听诊闻及湿罗音 ④血常规：WBC10X109或WBC4X109 ，伴或不伴有中性粒细胞核左移。 ⑤胸片：片状、斑片状浸润影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 第5项加1—4中任何一项可以诊断 2、医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）：入院48h后在医院发生的肺炎。 常见病原体在无感染高危因素者为：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、不动杆菌等。 有感染高危因素者为：铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷白杆菌、金黄色葡萄球菌。 呼吸机相关肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）和卫生保健相关肺炎（healthcare associated pneumonia, HCAP）也属于HAP。 临床诊断依据：胸片新的或进展的肺部浸润影加下列任何两项 ①发热超过38℃ ②血常规：WBC10X109或WBC4X109 ③脓性气道分泌物 六、临床表现 症状：咳嗽、咳痰、呼吸困难，发热，胸痛，严重者可有休克 肺炎链球菌肺炎：寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛、呼吸困难。 金黄色葡萄球菌：寒战、高热、咳嗽、咳脓血痰、胸痛、呼吸困难，毒血症症状、休克。 肺炎克雷白杆菌：寒战、高热、咳嗽、咳砖红色胶冻状痰、胸痛、呼吸困难，毒血症症状、休克。 铜绿假单胞菌：寒战、高热、咳嗽、咳蓝绿色脓痰、胸痛、呼吸困难，毒血症症状、休克。 大肠埃希菌：原有慢性病，脓痰。 流感嗜血杆菌：白色粘痰 厌氧菌：吸入病史，腥臭痰 军团菌：高热、肌痛、相对缓脉。 支原体：起病缓慢，可小流行，乏力、肌痛、头痛 念珠菌：慢性病史，白色泡沫塑料状粘痰。 曲霉菌：免疫力低下，慢性病史，无痰或棕黄色痰，咯血 体征： 视：口唇紫绀，鼻翼扇动，呼吸频率增快。触：胸廓呼吸动度减弱，可有触觉语颤增强，叩诊：病变区呈浊音或实音。 听诊：呼吸音减弱，肺泡听诊区可闻及支气管呼吸音，湿罗音，可有语音共振增强。 七、X线 肺纹理增粗、斑片状浸润影、可有肺脓肿、空洞、脓胸 肺炎链球菌肺炎：可伴有胸腔积液，无空洞 金黄色葡萄球菌：可有空洞，脓胸 肺炎克雷白杆菌：肺脓肿呈蜂窝状，叶间隙下坠。 铜绿假单胞菌：早期肺脓肿 大肠埃希菌：脓胸 流感嗜血杆菌：无空洞 厌氧菌：脓胸，多发肺脓肿 军团菌：无空洞。 支原体：3-4周可自愈 念珠菌：可有空洞 曲霉菌：（1）空洞，内有球影，可随体位移动 （2）胸膜为基底的楔形影，内有空洞 （3）晕轮征和新月体征 八、诊断与鉴别诊断 肺炎的诊断程序 1、确诊 2、评估严重程度 3、确定病原体 确诊 除外上下呼吸道感染：无肺实质浸润 排除以下疾病 （1）肺结核 （2）肺癌 （3）急性肺脓肿 （4）肺血栓栓塞症：危险因素，血D-二聚体，动脉血气, CT, MRI, 肺通气∕灌注扫描可帮助鉴别。 （5）非感染性肺部浸润 A、肺间质纤维化 B、肺水肿