10、肺血栓栓塞症.pptVIP

肺血栓栓塞症 山西医科大学第二临床医院 呼吸科 秦鑫 定义 肺栓塞(pulmonary embolism)是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。 肺血栓栓塞症为肺栓塞最常见的类型，是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所导致的以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的疾病。引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)。 DVT与PTE实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)。 【危险因素】 由于PTE的症状缺乏特异性，确诊需特殊的检查技术，故PTE的检出率偏低，临床上仍存在较严重的漏诊和误诊现象，对此应当给予充分关注。 任何可以导致 静脉血液淤滞 静脉系统内皮损伤 血液高凝状态的因素 Virchow’三要素 具体可以分为原发性和继发性两类(表2—1 O一1)。 原发性危险因素多与遗传变异相关，常引起患者反复静脉血栓形成和栓塞。 40岁以下 无明显诱因反复发生DVT和PTE 发病呈家族聚集倾向 应注意做相关原发性危险因素的检查。 继发性危险因素是指后天获得的易发生DVT和PTE的多种病理和病理生理改变。 上述危险因素既可以单独存在，也可以同时存在、协同作用。 年龄是独立的危险因素，随着年龄的增长，DVT和PTE的发病率逐渐增高。 【病理和病理生理】  血栓来源 ①下腔静脉径路 ②上腔静脉径路 ③右心腔 大部分来源于下肢深静脉， 特别腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉(约占50％～90％)。 双侧下肺、右侧重，多部位，易连续。 (一)血流动力学改变 (二)气体交换障碍 (三)肺梗死 (四)慢性血栓栓塞性肺动脉高压 (一)血流动力学改变 右心负荷增加： ①机械阻塞 ②神经体液因素 ③低氧---肺动脉收缩 右心扩大--室间隔左移--左心室功能受损--心输出量下降--低血压--休克 主动脉内低血压--冠状动脉灌注压下降--心肌血流减少--右心室内膜下心肌缺血+心肌耗氧增加--心肌缺血--心绞痛。右心室心肌耗氧量增加+右心室冠状动脉灌注压下降--导致右心室缺血和功能障碍--死亡。 (二)气体交换障碍 ①肺泡无效腔量增大--通气／血流比例失调； ②右心房压升高--卵圆孔开放--右向左分流； ③神经体液因素--支气管痉挛； ④肺泡表面活性物质分泌减少； ⑤毛细血管通透性增高--间质、肺泡内液体增多或出血； ⑥肺泡萎陷，呼吸面积减小； ⑦肺顺应性下降，肺体积缩小并可出现肺不张； ⑧累及胸膜，可出现胸腔积液。 结果：低氧血症和代偿性过度通气(低碳酸血症)或相对性肺泡低通气。 (三)肺梗死 肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死(pulmonary infarction)。由于肺组织同时接受肺动脉、支气管动脉和肺泡内气体三重氧供，故肺栓塞时只有约1 5％的患者出现肺梗死。 一般只有在患有基础心肺疾病或病情严重影响到肺组织的多重氧供时才发生肺梗死。 (四)慢性血栓栓塞性肺动脉高压 慢性血栓栓塞性肺动脉高压(chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH)指急性PTE后肺动脉内血栓未完全溶解，或PTE反复发生，出现血栓机化、肺血管管腔狭窄甚至闭塞，导致肺血管阻力增加、肺动脉压力进行性增高、右心室肥厚甚至右心衰竭。 栓塞所致病情的严重程度取决于以上机制的综合和相互作用。栓子的大小和数量、多个栓子的递次栓塞间隔时间、是否同时存在其他心肺疾病、个体反应的差异及血栓溶解的快慢对发病过程有重要影响。 【临床表现】 (一)症状 PTE的症状多样，缺乏特异性。可以从无症状、隐匿，到血流动力学不稳定，甚或发生猝死。 常见症状有： ①不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显，为PTE最多见的症状； ②胸痛，包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛； ③晕厥，可为PTE的唯一或首发症状； ④烦躁不安、惊恐甚至濒死感； ⑤咯血，常为小量咯血，大咯血少见； ⑥咳嗽、心悸等。 临床上有时出现所谓“三联征，即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血，但仅见于约20％的患者。 (二)体征 1．呼吸系统体征 呼吸急促最常见。 发绀，哮鸣音和(或)细湿罗音或胸腔积液的相应体征。 2．循环系统体征 心动过速，严重时可出现血压下降甚至休克，颈静脉充盈或搏动，肺动脉瓣区第二音亢进(P2A2)或分裂，三尖瓣区收缩期杂音。 3．其他 低热，少数患者可有中度(38℃)以上的发热。 (三)DV