考生健康申报表【模板】.pdf

考生健康申报表 1. 姓名： 2. 性别： □男 □女 3. 近 14 天内居住地址： ① ② ③ 4. 目前健康码状态： □绿码 □黄码 □红码 5. 近 14 天内是否曾有发热咳嗽等身体不适症状：□是 □否 6. 近 14 天内曾去过医院就诊：□是（如是诊断疾病： ） □否 7. 近 14 天内是否有以下情况： 7-1 健康码不全是绿码： □是 □否 7-2 离开台州去过其他地区： □是 □否 如是，请填写具体地区： 7-3 乘坐交通工具来台州： □火车 □飞机 □大巴车 □自驾 □其他 □无离台 7-4 与国（境）外返回人员有过接触史： □是 □否 7-5 国（境）外旅居史： □是 □否 7-6 与新冠肺炎相关人员（确诊病例、无症状感染者、疑似病例、 密切接触者）接触史： □是 □否 8.5 月 31 日后是否从北京来台州或途经北京来台州 □是 □否 9. 是否与 5 月 31 日后从北京来台州或途经北京来台州人员有过接触史 □是 □否 10. 有 7-4 、7-5 、7-6 、8、9 情况的核酸检测结果： □阴 □阳 手机号： 申报人（签字）： 申报日期： 2020 年 月 日 （注：申报人员请如实填报以上内容，如有隐瞒或虚假填报，将依 法追究责任） — 1—