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昌宁县人民医院住院病历查阅、复印或复制申请表
患者姓名 科 室 病案号
申请人姓名 联系方式
与患者关系 夫妻□ 母子(女)□ 父子(女)□ 代理□ 其他
申请复印单位
申请原因:医保□ 自己留用□ 看病□ 伤残鉴定□ 其他
申请复印内容(在项目后画“√” )
出院小结( ) 住院病历 / 入院记录( ) 出院证明及诊断证明书( ) 化验单 ( )
手术记录( ) 体温单( ) 护理记录( ) 医嘱单( )
医学影像检查资料( ) 特殊治疗同意书( ) 手术同意书( ) 病理诊断( )
手术及麻醉记录( ) 其他
审核部门:□医务科 □病案科
申请人签字: 经办人签字:
审核意见:
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