住院病历质量考核评分表.pdf

住院病历质量考核评分表 项目 内容 标准分 扣分标准 得分 首页有项必填。病历楣栏项目齐全。 (1) ．缺、漏一项扣 0．1 分， 3 项以上 首 病历在入院后 24 小时内完成 ( 要求 扣 2 分； 页 记到时、分 ) 。 5 (2) ．入院病历超过 24 小时未完成扣 3 及 分； 楣 (3) ．患者出院或死亡后病历超过 48 小 栏 时未完成扣 0 ．5 分； (4) ．签名潦苹难认每处扣 0．5 分，修 改超过 6 个字以上扣 2 分。 简明扼要不超过 20 个字体现出：症 (1) ．不能导出第一诊断扣 2 分； 主 状 +( 部位 )+ 时间。能导出第一诊断。 5 (2) ．症状 ( 体征 ) 、时间缺一项扣 1 分； 诉 (3) ．以诊断代替主诉扣 2 分。 与主诉相关、 相符，有鉴别诊断资料， (1) ．现病史描述主要症状不明确扣 5 反映主要病症的发展、 变化过程， 重 分；叙述混乱、 颠倒、 层次不清扣 2 分； 病 点突出， 层次分明， 概念明确， 运用 25 不能反映主要疾病发展变化过程扣 3 史 术语准确。 既往史、 个人史、 月经生 分；缺必要的鉴别诊断资料扣 2 分； 育史、家庭史齐 (2) ．四史缺一项扣 2 分，不详细扣 1 全，传染病应有流行病史， 小儿应有 分 . 喂养史。 一般检查项目齐全。各系统检查齐 (1) ．漏一项扣 0 ．5 分，表格式病历缺 全。 漏一项扣 0．1 分， 3 项以上扣 2 分； 有专科或重点检查。 (2) ．遗漏一个系统或一个阳性体征各 体 扣 1 分； 检 15 (3) ．遗漏专科、重点检查扣 2 分，遗 漏与诊断有关的阳性体征扣 5 分； (4) ．项目混乱、错误、影响诊断治疗 扣 5 分。 确切、依据充分。主次排列有序。 (1) ．主要诊断错误或非技术条件延误 应有的辅助检查及检验齐全。 扣 3 分，诊断不确切、依据不充分扣 2 分； 诊 5