ECMO中抗凝学习课件.ppt

ECMO 中的抗凝和感染管理 抗凝管理决定 ECMO 的成败 ECMO 抗凝的必要性 ECMO 系统 非生理的人工材料 血细胞特别是血小板积聚，减少数量下降 血管内皮损伤 手术创伤 持续缺血、缺氧 严重感染、内毒素 TF 释放 血管内膜完整性损伤 凝血过程激活并放大 抗凝理念 ? 目标是预防临床中由于血液与大量的异物表面接触而形成血栓 ? 个体化原则 ? 肝素化不能完全阻止血栓的形成 ? ECMO 中血栓的形成的同时伴随着凝血因子的消耗 ? 明确凝血因子在凝血过程中所起的作用 凝血与抗凝的动态平衡 生理凝血 ECMO 中的抗凝策略 一、降低血液表面的相互作用 1. 一旦 ECMO 开始，由白蛋白、纤维素、球蛋白因子 X11 等组成的 分子层便与管道粘附 2. 如果管道用 albumin/FFP 预处理将大大降低上述粘附反应的程 度 3. 使用涂层管道 PMP-Polymethylpentene 聚甲基戊烯 PP-Polypropylene 聚丙烯 生物相容性材料 ECMO 中的抗凝策略 二、使用抗凝剂 ? 肝素是最常用的抗凝剂 ? 硫酸粘多糖，带负电荷 ? 不能终止已经发生的凝血反应（肝素是用于预 防凝血） ? 个性化原则 ? 警惕肝素相关性血小板的减少（ ? T ? 1-5 小时 ? 易被鱼精蛋白中和 HIT ） ECMO 中的抗凝策略 二、使用抗凝剂 肝素类抗凝的作用位点 ECMO 中的抗凝策略 二、使用抗凝剂 抗 IIa 活性与肝素分子量相关 ECMO 中的抗凝策略 二、使用抗凝剂 肝素的管理 ? 监测 ACT ：正常值 90-130 second 、 ? 初始剂量： 100U/kg bolus(0.5-1.0mg/kg) ? 预充液内肝素 5mg/500ml(725U/500ml) ? 维持剂量：泵注速度 10-60U/kg/hr 范围：无活动出血： ACT 160-200s 有活动出血： ACT 130-160s ? 避免单次给药 ECMO 中的抗凝策略 二、使用抗凝剂 增加肝素用量的因素 ? 输血小板或凝血产品时 ? 尿量增加 ? 肝素抵抗： ATIII 、 DIC 、多次肝素治疗 ? ATIII 缺乏：危重儿、肝功能、粘液瘤 减少肝素用量的因素 ? 肾衰 ? HIT ? 长时间辅助 ECMO 中的抗凝策略 二、使用抗凝剂 当无法使用肝素时 肝素抵抗 HIT:3-5 天，栓塞和出血 ? 比伐如定（ bivalirudin ） ? 阿库曲班（ argatroban ） ? 水蛭素（ hirudin ） ECMO 中的抗凝策略 三、抗凝的监测 激活凝血时间（ ACT ） ? 反应全血中各个凝血因子及血小板凝血状态的 综合程度 ? 监测肝素抗凝效果的粗略手段 ? 简便快捷，床前测定 ECMO 中的抗凝策略 ACT 监测 ? 生理值 90-120 ? 无活动出血 160 — 200 ? 有活动出血 130-160 ACT 缩短 ? 检查肝素泵管路 ? 三通是否通畅 ? 肝素药效下降 ? ATIII 水平 ? 排尿出多 ACT 过度延长 ? 额外肝素进入 ? 血液稀释 ? 低温 ? DIC 、 HIT ? 感染 ECMO 中的抗凝策略 APTT 监测 活化部分凝血活酶时间（ APTT ） ? 反应因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的 活性 ? 正常值 31s ， ECMO 中维持 60-80s ? 检测内源性凝血通路 / 共同通路 ? 对小剂量（ 0.1-1u/ml ）肝素比较敏感 ECMO 中的抗凝策略 出血 出血判断 ? 肉眼可见 ? HCT 持续下降 ? CT- 颅内出血 ? 消化道出血 ( 腹胀、潜血实验 ) 出血原因 ? 排除外科性出血 ? 凝血因子、血小板计数下降 ? TEG 针对性处理 ECMO 中的抗凝策略 血栓弹力图（ TEG ） ? 鉴别凝血紊乱和外科性出血 ? 凝血因子缺乏与血小板功能障碍 ? 区分自身凝血功能障碍与抗凝药物影响 凝血过程 纤溶过程 ECMO 中的抗凝策略 弥散性血管内凝血（ DIC ） ? 凝血后继发出血 --